Présentation
La nécrose pulpaire désigne l'arrêt complet de la circulation sanguine dans la pulpe, le tissu nerveux et vasculaire situé à l'intérieur de la dent (souvent appelé « nerf de la dent »), entraînant la mort de l'ensemble du tissu. Lorsqu'une infection bactérienne, un traumatisme ou une carie profonde interrompt l'apport en oxygène et en nutriments de la pulpe, celle-ci ne se régénère pas et meurt. Une fois la pulpe morte, elle ne réagit plus au froid, au chaud ni aux stimulations électriques, ce qui explique pourquoi la douleur disparaît souvent. Cependant, l'absence de douleur ne signifie pas une guérison : elle peut au contraire indiquer que des bactéries continuent de se développer à l'intérieur du tissu mort.
Causes
La cause la plus fréquente est une carie profonde qui atteint le nerf et infecte la pulpe. Une pulpite irréversible négligée (une inflammation du nerf qui ne guérit plus, même après suppression du facteur irritant) évolue typiquement vers une nécrose pulpaire avec le temps. Un traumatisme, comme une fracture ou un choc sur la dent, qui interrompt la circulation sanguine de la pulpe, est également une cause fréquente.
Parmi les causes moins fréquentes mais importantes figurent une fêlure de la dent, une exposition des tubules dentinaires à la surface de la dent permettant l'infiltration bactérienne, et une maladie parodontale sévère qui coupe l'apport sanguin depuis la racine. Ces situations sont faciles à négliger, car la pulpe peut mourir même en l'absence de carie ou de traumatisme visible.
Symptômes
Le signe le plus caractéristique est, paradoxalement, l'absence de symptômes. Le nerf étant mort, il ne transmet plus de sensation : la dent ne réagit ni au froid ni au chaud, et une douleur initiale disparaît souvent à un moment donné. L'infiltration de composants sanguins dans la dentine peut faire apparaître un assombrissement visible de la dent, allant du gris au brun, voire au gris-bleu foncé dans les cas sévères.
Cependant, tous les cas ne sont pas asymptomatiques. Lorsque l'inflammation s'étend aux tissus autour de l'apex de la racine, la mastication ou le fait de tapoter la dent peuvent devenir douloureux, et la gencive peut gonfler avec un écoulement de pus. Il ne faut pas se rassurer par l'absence de douleur : une consultation s'impose en cas de changement de couleur de la dent ou de gêne à la mastication.
Diagnostic
Le diagnostic de la nécrose pulpaire repose sur plusieurs examens combinés. Appliquer une faible stimulation électrique et appliquer de l'eau froide puis chaude sur la dent sont les deux examens de base pour vérifier la présence d'un nerf vivant : si la pulpe est morte, aucun des deux ne provoque de réaction. Toutefois, en cas de nécrose partielle ou selon les conditions de l'examen, une dent dont le nerf est mort peut sembler réagir, et inversement, une dent vivante peut sembler ne pas réagir. Le diagnostic ne repose donc jamais sur un seul examen.
Le dentiste tapote la dent pour évaluer l'inflammation autour de la racine, appuie sur la gencive avec le doigt pour détecter un gonflement ou du pus, et observe conjointement les changements osseux autour de l'apex de la racine sur la radiographie. Si ces examens ne suffisent pas, le dentiste peut retirer légèrement une petite quantité de tissu dentaire sans anesthésie pour vérifier s'il subsiste une sensation ; dans les cas complexes, un scanner dentaire 3D (CT) permet d'évaluer précisément l'étendue de la lésion.
Traitement et où consulter
Le traitement de référence de la nécrose pulpaire est le traitement de canal (traitement du nerf). Il consiste à éliminer le tissu pulpaire mort et les bactéries qu'il contient, puis à nettoyer, désinfecter et obturer l'intérieur du canal radiculaire ; il est réalisé par un dentiste effectuant ce type de traitement. En cas d'abcès aigu à l'apex de la racine avec gonflement important de la gencive et douleur intense, une incision est d'abord pratiquée pour drainer le pus, avant de procéder au traitement de canal ; un drainage aigu peut aussi être réalisé en ouvrant la dent par le canal radiculaire (le trajet du nerf).
Si le traitement de canal non chirurgical ne permet pas de guérir la lésion, ou si la forme du canal rend l'approche non chirurgicale difficile, un traitement endodontique chirurgical peut être envisagé. Cette approche consiste à ouvrir directement la région apicale pour retirer le tissu infecté et une partie de l'extrémité de la racine, puis à obturer en sens rétrograde ; l'utilisation récente de microscopes chirurgicaux et de matériaux biocompatibles a permis d'améliorer le taux de succès de la cicatrisation. À chaque étape, la prise en charge par un dentiste spécialisé dans le traitement de canal est nécessaire.
Évolution et précautions
En l'absence de traitement, les bactéries et les toxines présentes dans la pulpe nécrosée peuvent se propager au-delà de l'apex de la racine et évoluer vers une parodontite apicale, un abcès apical (alvéolaire) aigu ou chronique, un granulome ou un kyste radiculaire. Même en l'absence de symptômes, l'os autour de l'apex de la racine peut se détruire progressivement pendant cette période de négligence.
Une consultation immédiate est nécessaire dans les cas suivants : gonflement soudain de la gencive ou présence de pus, fièvre accompagnée d'un gonflement s'étendant au visage ou au cou, douleur insupportable à la mastication. Après le traitement de canal, un suivi régulier est nécessaire pour vérifier si la douleur diminue lorsqu'on tapote la dent et si la lésion apicale se réduit sur les radiographies.
