Question
Mon enfant est en denture mixte, et à l'endroit où une dent de lait est tombée, la dent définitive ne perce toujours pas après plusieurs mois. La dent définitive symétrique de l'autre côté est déjà sortie, donc je me demande s'il faut simplement continuer à attendre ou s'il vaut mieux faire un examen.
Réponse courte
La vitesse d'éruption des dents définitives varie d'un enfant à l'autre, donc un léger retard est en soi fréquent. Cependant, si la dent symétrique de l'autre côté est déjà sortie alors qu'un seul côté est nettement en retard, ou si l'espace reste vide bien après l'échéance prévue, il est préférable de vérifier ce qui se passe en dessous avec une radiographie. On vérifie essentiellement trois choses : si l'espace disponible pour l'éruption de la dent définitive est suffisant, si un autre tissu bloque cet espace, et si la dent elle-même est profondément enfouie (incluse). Comme la conduite à tenir (simple surveillance ou traitement) dépend duquel de ces trois cas s'applique, il est difficile de trancher sans radiographie, sur la seule base de suppositions.
Pourquoi ?
La chute d'une dent de lait et l'éruption de la dent définitive sont un seul et même processus
La racine d'une dent de lait est progressivement résorbée et raccourcie sous la pression de la dent définitive qui pousse en dessous, jusqu'à ce que la dent de lait tombe. Cette résorption commence généralement vers 4 ans et se poursuit jusqu'à 10-11 ans. Autrement dit, le fait qu'une dent de lait soit tombée normalement signifie qu'à ce moment-là, la dent définitive exerçait déjà une force de poussée vers le haut. C'est pourquoi, si la dent définitive ne se montre toujours pas longtemps après la chute de la dent de lait, on envisage d'abord la possibilité qu'un obstacle bloque quelque part son trajet d'éruption, plutôt que l'absence de la dent définitive elle-même.
Le moment de l'éruption varie selon les enfants
Le remplacement des incisives de lait par les dents définitives a lieu vers les premières années de l'école primaire, tandis que celui des canines et des prémolaires se produit plutôt vers les dernières années de l'école primaire. Entre ces deux périodes, il existe une phase de repos sans grand changement visible, durant laquelle peu de nouvelles dents percent de toute façon. La vitesse d'éruption elle-même peut varier selon le rythme de croissance ou l'entrée en puberté, si bien qu'un retard de quelques mois par rapport aux autres enfants du même âge reste souvent dans une fourchette normale à simplement surveiller. Cependant, si l'écart est net par rapport à la dent symétrique de l'autre côté, ou si rien ne change bien après l'échéance prévue, cette seule variation individuelle ne suffit plus à l'expliquer.
Vérification 1 : y a-t-il assez de place pour l'éruption ?
Si une dent de lait tombe plus tôt que prévu, les dents voisines peuvent progressivement s'incliner ou se déplacer vers l'espace vide, ce qui réduit la place disponible pour la future dent définitive. On sait que cette réduction d'espace survient dans la plupart des cas dans les 6 mois suivant la perte de la dent de lait ; c'est pourquoi il est courant, à titre préventif, de poser un appareil qui empêche le déplacement des dents voisines avant que l'espace ne se réduise. Un cas a d'ailleurs été rapporté où la pose de cet appareil immédiatement après l'extraction d'une molaire de lait a permis, un an plus tard, à la prémolaire sous-jacente de se mettre en place et de percer normalement.
À l'inverse, il arrive aussi que l'espace soit suffisant mais que la dent définitive, en s'écartant de son trajet normal et en poussant de travers, ne parvienne pas à trouver sa place. Dans ce genre de cas, il existe des exemples où la simple extraction de la dent de lait restante au-dessus, la pose d'un appareil de maintien d'espace, puis quelques mois d'observation, ont suffi à ce que la dent trouve sa place et perce.
Vérification 2 : quelque chose bloque-t-il le trajet d'éruption ?
Une dent supplémentaire, qui pousse en plus des dents normalement attendues, est appelée dent surnuméraire ; elle apparaît le plus souvent entre les incisives supérieures. La dent surnuméraire est une cause fréquente de retard d'éruption, de déviation de position et de résorption radiculaire de la dent définitive, si bien que la règle est de la retirer dès qu'elle est découverte. Par ailleurs, un odontome (tumeur bénigne issue des tissus formateurs de la dent) ou un kyste dentigère (kyste qui se développe en enveloppant la racine d'une dent non encore sortie) peuvent également constituer un obstacle physique bloquant le trajet d'éruption.
L'évolution après la suppression de cet obstacle dépend de la profondeur de l'inclusion et du degré de développement de la racine. Si l'inclusion est superficielle et que la racine n'est pas encore complètement formée, il suffit souvent de retirer l'obstacle pour que la dent perce d'elle-même. On a d'ailleurs rapporté le cas d'une incisive d'enfant, repoussée sur le côté par une dent surnuméraire, qui a percé spontanément 1 an et 8 mois après le retrait de celle-ci. En revanche, si l'inclusion est profonde ou que la racine est déjà complètement formée, la dent ne bouge pas d'elle-même même après la suppression de l'obstacle, et un traitement supplémentaire peut être nécessaire : ouverture de la gencive pour exposer la dent, puis traction à l'aide d'un appareil orthodontique.
Vérification 3 : la dent est-elle profondément enfouie (incluse) ?
Une dent qui reste enfouie dans la gencive ou l'os alors que le moment normal de son éruption est dépassé est appelée dent incluse. L'inclusion est la plus fréquente au niveau de la dent de sagesse inférieure, et peut aussi se rencontrer, par ordre de fréquence, au niveau de la canine supérieure, des prémolaires supérieures et inférieures, et de l'incisive supérieure. Les causes sont le germe dentaire situé hors de sa position normale, un obstacle physique comme une dent surnuméraire, un odontome ou un kyste comme mentionné plus haut, ou encore un problème du tissu ligamentaire entourant la dent. La position est vérifiée par radiographie panoramique ou tomodensitométrie, et la prise en charge combine, selon la cause, le retrait de l'obstacle, la création d'espace, l'ouverture de la gencive pour exposer la dent, et la traction orthodontique.
Ainsi, si la dent définitive tarde de façon notable à percer à l'endroit où une dent de lait est tombée, l'étape suivante consiste à vérifier par radiographie l'espace disponible, un éventuel obstacle et une éventuelle inclusion. Lorsque la radiographie seule ne permet pas de trancher, une imagerie plus précise, comme une tomodensitométrie, peut être réalisée en complément pour mieux localiser la dent. Selon le résultat de ces vérifications, une simple surveillance peut suffire, ou bien un traitement visant à retirer l'obstacle ou à faire percer la dent par traction orthodontique peut être nécessaire.