Question
Après un traitement de canal (traitement endodontique), il arrive de s'inquiéter en découvrant, sur une radiographie prise pour suivre l'évolution, une zone sombre qui semble vide au niveau de la racine de la dent. Cet article traite de la question de savoir si l'on peut juger, à partir de la seule image, que le traitement a échoué et qu'il faut recommencer le traitement de canal.
Réponse courte
Un seul espace vide visible sur une radiographie ne permet pas à lui seul de conclure à la nécessité d'un retraitement. Il faut d'abord distinguer s'il s'agit d'un vide à l'intérieur de l'obturation ou d'une radioclarté persistante autour de l'apex radiculaire, puis vérifier dans les deux cas s'il existe des symptômes comme une douleur ou un gonflement, et si la zone se réduit ou s'agrandit avec le temps. Une zone qui paraissait normale juste après le traitement peut subsister temporairement pendant la guérison, et à l'inverse, une guérison qui se déroule bien sans symptôme peut ne pas disparaître complètement sur l'image. C'est pourquoi l'essentiel n'est pas de juger sur une seule radiographie, mais de suivre son évolution dans le temps.
Pourquoi ?
Lorsqu'un vide subsiste dans l'obturation
La dernière étape du traitement de canal est l'obturation canalaire, qui consiste à remplir sans aucun vide l'espace à l'intérieur de la racine après en avoir éliminé les bactéries. Le but de cette obturation n'est pas simplement de combler un espace, mais de bloquer, dans les directions apicale, latérale et coronaire, tout passage par lequel des bactéries ou du liquide tissulaire pourraient circuler entre la cavité buccale ou les tissus périapicaux. Ce colmatage complet, sans aucune fuite, est appelé étanchéité ; une étude américaine (Washington study) a rapporté que 58,66 % des échecs de traitement de canal provenaient d'une étanchéité insuffisante.
Si l'obturation n'atteint pas le rétrécissement situé à l'apex radiculaire et s'arrête plus court, du liquide tissulaire s'accumule dans l'espace vide restant, ce qui peut redevenir un lieu propice à la prolifération bactérienne. Cependant, si l'extrémité de l'obturation se situe entre 0 et 2 mm de l'apex radiculaire, l'Association américaine d'endodontie considère qu'il s'agit d'une obturation adéquate. Autrement dit, le fait que l'obturation n'atteigne pas exactement l'apex radiculaire sur la radiographie ne signifie pas en soi un échec. Des cas ont d'ailleurs été rapportés où une dent dont l'obturation canalaire s'arrêtait court est restée sans symptôme particulier même sur une radiographie prise 5 ans plus tard. À l'inverse, si une obturation courte s'accompagne d'une douleur, d'un gonflement, ou de l'apparition ou de l'aggravation d'une lésion périapicale, cela est considéré comme le signe que l'étanchéité était réellement insuffisante.
Une zone sombre autour de l'apex peut être une trace de guérison
Lorsque, avant le traitement de canal, les bactéries présentes à l'intérieur de la dent se propagent jusqu'aux tissus situés autour de l'apex radiculaire, une inflammation appelée parodontite apicale apparaît, et l'os à cet endroit se résorbe, ce qui donne une image sombre sur la radiographie. Une fois la source de l'infection éliminée par le traitement de canal, ce tissu ne se rétablit pas immédiatement : il se comble progressivement d'un nouvel os, et la guérison complète prend de 6 mois à 1 an. En reprenant des radiographies pendant cette période, on peut observer que la zone sombre s'éclaircit peu à peu, tandis que la trame osseuse (trabécules osseuses) et la fine ligne blanche qui entoure la racine (lamina dura) redeviennent nettes.
Cependant, lorsque la lésion était assez étendue pour traverser à la fois l'os vestibulaire et l'os lingual (côté joue et côté langue), la guérison peut se terminer avec un comblement par du tissu conjonctif fibreux plutôt que par de l'os nouveau. Dans ce cas, une radioclarté persiste sur la radiographie et ressemble à une cicatrice, alors même que le tissu est déjà stable. Des cas ont ainsi été rapportés où, 5 ans après le traitement d'une lésion apicale importante, la radioclarté au niveau de l'apex n'avait pas complètement disparu, bien qu'il n'y ait eu aucun symptôme ni autre signe, et que le contour autour de la racine soit resté net. Une telle cicatrice peut ressembler, en apparence, à un échec dû à une infection résiduelle dans le canal ; il faut donc veiller à ne pas se fier à la seule image pour la distinguer et éviter un retraitement inutile.
Sur quels éléments se base-t-on pour décider d'un retraitement ?
C'est pourquoi, pour déterminer s'il y a échec du traitement, on prend en compte plusieurs éléments plutôt qu'une seule radiographie. Le déroulement du traitement et l'évolution des symptômes, les signes cliniques tels que la réaction à la percussion (tapotement léger sur la dent), l'évolution de l'image dans le temps (la lésion s'est-elle agrandie ou réduite par rapport aux radiographies précédentes), ainsi que l'état de la restauration prothétique et l'état des gencives sont examinés ensemble. Ce bilan ne conduit pas nécessairement à un retraitement. En l'absence de symptômes et en cas de stabilité, on peut simplement surveiller l'évolution pendant une certaine période ; si un vide dans l'obturation est confirmé comme cause réelle, un retraitement non chirurgical, consistant à retirer l'obturation existante et à la refaire, peut être envisagé ; et si l'accès à l'intérieur du canal est difficile ou qu'une véritable lésion (et non une cicatrice) persiste, cela peut aboutir à un traitement chirurgical.
Ainsi, si vous constatez un espace vide sur une radiographie, plutôt que de tirer une conclusion seul à partir de cette seule image, il est plus juste de vérifier avec votre dentiste si vous présentez des symptômes actuellement et, le cas échéant, comment l'image a évolué par rapport à une radiographie antérieure.