未成熟恒牙的牙髓坏死

牙根尚未发育完全的牙齿中牙髓坏死意味着什么

在牙根(牙齿的根部)尚未完全发育成熟时萌出到口腔中的恒牙,称为未成熟恒牙。这类牙齿的根尖(牙根末端)开口较宽,通向牙髓(牙齿内部的神经与血管束)的血管也较粗,因此即使受到外伤,血管重新长入使牙髓恢复活力的血运重建可能性也高于已发育成熟的牙齿。但如果感染严重或损伤范围较大,就会导致整个牙髓坏死,此时牙根的生长也会就此停止。由于必须在牙根长度和牙本质壁厚度尚未充分发育的状态下接受治疗,因此与成人的牙髓坏死相比需要不同的处理方式。

若牙髓坏死后放任不管,细菌与坏死产物会通过宽大的根尖孔向外扩散,进而发展为根尖周炎或根尖脓肿。儿童的恒前牙是跌倒或碰撞等外伤的高发部位,因此这种疾病在儿童及青少年牙科中并不少见。

是什么导致了这种疾病

最常见的病因是外伤。前牙受到碰撞导致牙髓血管断裂后,即使没有立即出现症状,牙髓也可能在数月至数年间逐渐坏死。深龋导致牙髓暴露却未及时处理、畸形中央尖(小突起状结节)折断,以及严重牙周病导致血流受阻,也都可能是病因。

如果牙髓仅在无菌状态下坏死,则不会形成根尖病变,但大多数情况都伴有细菌感染,从而在根尖周围引发炎症反应。未成熟恒牙的牙本质小管较粗,感染可能扩散得更快,因此在病情进展速度上需要格外留意。

如何察觉与诊断

牙髓完全坏死后,由于神经刺激无法传导,很多情况下不会伴有疼痛。因此即便外伤已经发生很久,患者也可能一直没有明显不适,直到牙齿颜色变为灰色或褐色而发暗,或牙龈上出现类似小疙瘩的瘘管时才察觉。有些情况下咀嚼或叩击时会感到疼痛,但也不乏在毫无症状的情况下,于定期检查拍摄X线片时偶然被发现的病例。

诊断主要通过冷诊或电活力测试等牙髓活力测试确认是否无反应。X线片上可见根尖周围出现圆形透射影(病变),或牙根比正常短、根尖呈宽大张开状态且生长已经停止。

在牙髓完全坏死之前加以阻止的方法

如果牙髓尚未完全坏死,且暴露时间不长,则有办法在不损失整个牙髓的情况下延续牙根的生长。其代表性方法是部分牙髓切断术:在暴露的牙髓表面中,仅将有炎症的部分浅层去除1~3毫米深度,再于其上覆盖氢氧化钙或硅酸三钙(硅酸钙)类材料。在首次报告这一方法的Cvek研究中,外伤性牙髓暴露牙齿的成功率达到了96%。

材料方面,过去多使用氢氧化钙,但其会随时间溶解消失,并可能在下方牙本质中留下缺损。近年来,生物相容性更高、封闭性更好的MTA或Biodentine等硅酸三钙类材料已成为标准选择。不过,这项治疗必须在使用橡皮障隔湿的状态下进行,对于暴露后经过较长时间,或已发展为不可复性牙髓炎的牙齿,则不建议采用。

只封闭根尖,还是让牙根重新生长

如果牙髓已经完全坏死、牙根生长已经停止,就需要先清除根管内的感染,再对根尖部位进行封闭处理。此时所用的方法大致分为两种,二者追求的目标并不相同。

根尖诱导成形术,传统方法

根尖诱导成形术是在清除根管内感染组织后,在根尖部位形成人工硬组织屏障以封闭根尖的方法。传统做法是向根管内充填氢氧化钙,并每隔3个月拍摄X线片确认,等待3~18个月直至屏障形成。但长期充填氢氧化钙会使牙根牙本质变得脆弱,增加牙齿折裂的风险。

为减少这一缺点,目前广泛采用在根尖部位直接充填3~5毫米厚MTA的方法。先用可吸收材料在根尖外侧形成基质,再在其上加压充填MTA,这样便可在需要时立即完成根管充填,大幅缩短治疗周期。不过无论采用哪种方法,都只能封闭根尖,无法诱导牙根继续增长或根管壁增厚等生长本身。

牙髓再生治疗,近年确立的方法

牙髓再生治疗不仅止于封闭根尖,还通过诱导新组织长入根管内,同时期望促进根管壁增厚与牙根继续生长,是一种生物学治疗方法。按照美国牙髓病学会(AAE)提出的流程,首次就诊时先用低浓度次氯酸钠冲洗根管,再将环丙沙星、甲硝唑、米诺环素三种抗生素混合而成的三联抗生素糊剂或氢氧化钙置入根管内并暂时封闭。

第二次就诊时,用17% EDTA冲洗以去除封药,并使锉稍微超出根尖刺激组织,诱导根管内出血。由此形成的血凝块可作为新组织生长的支架,其上再覆盖可吸收性胶原膜,并用MTA或硅酸三钙类材料封闭,最后完成最终修复。EDTA还能同时释放出牙本质中储存的生长因子,在这一过程中协助细胞长入。

治疗过程中可能出现的副作用与并发症

两种治疗方法都并非只有优点。三联抗生素糊剂中的米诺环素成分可能渗入牙本质,导致牙齿变暗变色。为减少这一问题,临床上会采用去除米诺环素后配制,或事先在髓腔内壁涂布牙本质粘接剂、避免药物直接接触牙本质等方法。

外伤本身也可能带来并发症。在牙齿完全脱出后再植入的过程中,如果牙周韧带细胞干燥时间过长或损伤范围较大,牙根表面就可能与骨组织直接接触、失去牙周韧带,并逐渐被骨组织替代,形成替代性吸收。反之,如果根管内的感染物质通过牙本质小管扩散到牙周组织,则可能导致牙根表面出现凹凸不平的炎症性吸收。这两种吸收的病因与进展方式不同,应对方式也不同。

替代性吸收一旦开始,牙齿往往会逐渐被骨组织替代并最终脱落,预后并不理想。相反,炎症性吸收只要通过根管治疗清除引发感染的病因,并向根管内充填氢氧化钙以抑制炎症反应,就有可能阻止其进展。

病程与后续管理

无论接受哪种治疗,都需要每隔数月通过定期X线检查确认根尖病变是否在缩小、牙根是否按预期生长。有报告显示,接受牙髓再生治疗的牙齿会随着时间推移出现根管钙化变窄,并再次对电活力测试呈阳性反应,但并非所有牙齿都能恢复到相同程度。

即便根尖已经封闭、病变已经消失,如果牙齿颜色发生了改变或根管严重钙化,日后仍可能需要接受根管治疗或美白等进一步处理。最重要的是,儿童牙齿外伤即便在受伤当下没有症状,也不能因此掉以轻心,因此在事故发生后按规定周期于牙科复诊、持续观察病情十分重要。