Si no se localiza el conducto radicular, el tratamiento de conducto se detiene
El tratamiento de conducto (endodoncia) consiste en localizar el conducto radicular dentro del diente, eliminar el tejido infectado y rellenar ese espacio. Sin embargo, el conducto radicular del diente puede sufrir una degeneración cálcica (calcificación de la cámara pulpar) que lo estrecha u obstruye con material calcificado. Es un fenómeno frecuente, observado en más del 60% de los dientes de adultos, y se sabe que aparece con más frecuencia en mujeres que en hombres.
En los dientes que han sufrido un traumatismo, mientras la pulpa sobrevive se forma dentina en exceso, lo que estrecha el conducto. Con la edad, la calcificación avanza lentamente en toda la pulpa. En ambos casos, la sombra del conducto se aclara o desaparece en la radiografía, lo que dificulta que el clínico localice la entrada del conducto a simple vista o con poco aumento. Cuanto más afectado está el diente, mayor es también el riesgo de perforar accidentalmente la pared lateral del diente al no encontrar el conducto o al desgastar en una dirección equivocada.
Para resolver este problema, la odontología ha dependido durante mucho tiempo de equipos de magnificación, y más recientemente han surgido tecnologías basadas en computadora que trazan de antemano la vía antes de la cirugía o que indican la posición en tiempo real durante el procedimiento.
El estándar sostenido por el microscopio y los instrumentos de ultrasonido
Hasta ahora, el método estándar para localizar conductos radiculares calcificados ha sido combinar el microscopio quirúrgico dental con instrumentos de ultrasonido. El microscopio dental es un equipo que magnifica de 2,5 a 30 veces e ilumina la zona de trabajo; en la cámara pulpar estrechada de pacientes mayores, con un aumento alto de 25 veces o más, permite distinguir la diferencia de tono, textura y translucidez entre los depósitos calcificados y la pared original de la cámara pulpar. Si a esto se suma la punta con recubrimiento de diamante del instrumento de ultrasonido para eliminar los depósitos poco a poco, se puede llegar a la entrada del conducto sin provocar una perforación.
Esta combinación también cumple un papel clave en la microcirugía apical, en la que se expone quirúrgicamente el extremo de la raíz para tratarlo. Conceptualizada a inicios de la década de 1990 por el profesor Syngcuk Kim, la microcirugía apical se realiza con un aumento de 8 a 10 veces, y la superficie cortada de la raíz se observa con un aumento alto de 15 a 25 veces. Se ha reportado que, gracias a esto, la tasa de éxito de la cirugía apical tradicional, que se situaba entre 44,2% y 60%, se elevó hasta el 91,1%.
Sin embargo, el microscopio y los instrumentos de ultrasonido son, al fin y al cabo, equipos que el clínico observa y manipula directamente con la mano. La dirección del conducto oculto dentro del diente solo puede predecirse antes de la cirugía; la magnificación por sí sola no permite conocer de antemano la totalidad del trayecto.
La guía 3D que traza el camino antes de la cirugía
Para superar esta limitación surgió la guía estática (tratamiento de conducto guiado). En la computadora se superponen la imagen tridimensional del diente y el hueso maxilar obtenida con CBCT y los datos de la superficie dental captados con un escáner intraoral, y así se planifica antes de la cirugía la vía de acceso hasta el conducto radicular. Siguiendo este plan, se fabrica con una impresora 3D una guía (férula) que se coloca sobre el diente; al introducir la fresa (bur) a través del manguito metálico insertado en la guía, se puede llegar a la entrada del conducto calcificado sin dañar tejido dental innecesario ni riesgo de perforación.
En el estudio de Buniag y colaboradores, se reportó que la tasa de éxito a 1 año del acceso al conducto radicular mediante guía estática fue del 91,7%. Mostró resultados especialmente buenos en molares de alta dificultad, como la raíz palatina del maxilar superior o la raíz distal de la mandíbula.
Sin embargo, la guía sigue exactamente la vía definida antes de la cirugía, por lo que no permite modificar el trayecto durante el procedimiento. También existe la limitación de que pueden producirse errores durante la fabricación de la guía, y que, si el espacio para abrir la boca (espacio oclusal) es insuficiente, puede resultar difícil colocar la guía.
Navegación en tiempo real que permite cambiar de trayecto incluso durante la cirugía
El método que supera las limitaciones de la guía estática es el sistema de navegación dinámica (DNS, por sus siglas en inglés). Se colocan marcadores de seguimiento óptico infrarrojo en el paciente y en la pieza de mano dental, y la posición, orientación y profundidad de la fresa se superponen en tiempo real sobre la imagen de CBCT. Mientras observa la pantalla, el clínico puede corregir el trayecto y el ángulo en el momento, de modo que, a diferencia de la guía, no bloquea el campo visual y aun así se puede evitar desviarse demasiado de la vía planificada.
En el estudio de Chen y colaboradores, la tasa de éxito a 1 año del sistema de navegación dinámica, evaluada con CBCT, fue del 94,3%. Se utiliza no solo para el acceso a conductos calcificados, sino también en procedimientos de alta complejidad que requieren visibilidad y flexibilidad a la vez, como la extracción de instrumentos fracturados, la cirugía apical o los retratamientos de conducto complejos. Recientemente, se está combinando con la obturación retrógrada asistida por ultrasonido y con pantallas de realidad aumentada (RA) para mejorar a la vez la precisión y el tiempo del procedimiento.
Mayor precisión con la incorporación del robot, y los retos pendientes
El método más reciente es la cirugía asistida por robot, que aplica un robot con retroalimentación háptica a la microcirugía apical. El objetivo es que el robot asista la sensibilidad manual del clínico y así reduzca las diferencias de habilidad entre operadores. Se ha observado que presenta desviaciones angulares y lineales menores y una precisión mejorada, en comparación con la guía estática y el sistema de navegación dinámica; y en el conjunto de los sistemas de cirugía guiada, que incluyen la guía estática, el sistema de navegación dinámica y la cirugía asistida por robot, se ha reportado un pronóstico con una tasa de éxito a 1 año superior al 90%.
Sin embargo, los sistemas robóticos aún tienen un costo elevado y su utilidad práctica en la consulta real sigue siendo objeto de evaluación. La tecnología para localizar conductos radiculares ha ido aumentando su precisión, desde el microscopio hasta la guía 3D, la navegación en tiempo real y la asistencia robótica, pero no todos los tratamientos de conducto requieren este tipo de equipos. Es una tecnología que se utiliza de manera selectiva en consultorios equipados con CBCT, escáner intraoral e infraestructura para fabricar guías, en casos difíciles como conductos gravemente calcificados, conductos no detectados o retratamientos fallidos.