Cuando la pulpa muere en un diente cuya raíz aún no ha terminado de formarse
Se llama diente permanente inmaduro al que ha hecho erupción en la boca cuando la raíz (el cuerpo del diente) todavía no ha terminado de formarse. En este tipo de dientes, el extremo de la raíz (el ápice) está muy abierto y los vasos sanguíneos que llegan a la pulpa (el conjunto de nervios y vasos del interior del diente) son más gruesos, por lo que, incluso tras un traumatismo, hay más posibilidades que en un diente ya formado de que los vasos vuelvan a crecer y la pulpa se recupere mediante revascularización. Sin embargo, si la infección es intensa o el daño es extenso, toda la pulpa puede morir en un proceso de necrosis pulpar, momento en el que el crecimiento de la raíz se detiene por completo. Como el tratamiento debe realizarse sin que la raíz haya alcanzado su longitud definitiva ni las paredes de dentina el grosor suficiente, se necesita un enfoque distinto al de la necrosis pulpar en adultos.
Si la pulpa necrosada se deja sin tratar, las bacterias y los productos de la necrosis pueden salir a través del amplio orificio apical y provocar una periodontitis apical o un absceso apical. Los incisivos permanentes de los niños son una zona que sufre con frecuencia caídas y golpes, por lo que esta afección es un problema que no es raro encontrar en odontología infantil y adolescente.
Qué causa esta enfermedad
La causa más frecuente es el traumatismo. Cuando un golpe en los incisivos rompe los vasos sanguíneos de la pulpa, esta puede morir de forma gradual a lo largo de meses o incluso años, aunque no aparezcan síntomas de inmediato. También son causas la caries profunda que expone la pulpa y se deja sin tratar, la fractura de un dens evaginatus (una pequeña protuberancia en forma de tubérculo) y la interrupción del flujo sanguíneo por una enfermedad periodontal grave.
Si la pulpa muere en condiciones estériles, no se forma una lesión periapical, pero en la mayoría de los casos se produce además una infección bacteriana que genera una reacción inflamatoria alrededor del ápice. En los dientes permanentes inmaduros los túbulos dentinarios son más anchos, por lo que la infección puede propagarse con rapidez, y esto exige prestar especial atención a la velocidad de progresión.
Cómo se detecta y se diagnostica
Cuando la pulpa muere por completo, no se transmite el estímulo nervioso, por lo que muchas veces no hay dolor. Por eso, algunas personas viven sin molestias mucho tiempo después del traumatismo y solo se dan cuenta cuando el diente se oscurece adquiriendo un tono grisáceo o pardo, o cuando aparece en la encía una fístula parecida a un pequeño grano. En algunos casos se siente dolor al masticar o al golpear el diente, pero tampoco es raro que se descubra de manera incidental, sin ningún síntoma, al tomar una radiografía en una revisión periódica.
El diagnóstico se confirma comprobando la falta de respuesta en las pruebas de vitalidad pulpar, como la prueba de frío o la prueba eléctrica de la pulpa. En la radiografía se observa una imagen radiolúcida redondeada (lesión) alrededor del ápice, o bien una raíz más corta de lo normal con el ápice muy abierto y el crecimiento detenido.
Cómo evitar que la pulpa muera por completo
Si la pulpa aún no ha muerto por completo y la exposición es reciente, existe una manera de mantener el crecimiento de la raíz sin perder toda la pulpa. El método representativo es la pulpotomía parcial, que consiste en eliminar solo la parte inflamada de la superficie pulpar expuesta, a una profundidad de 1 a 3 mm, y cubrirla con hidróxido de calcio o con un material a base de silicato tricálcico (silicato de calcio). En el estudio de Cvek, que fue el primero en describir este método, el 96 % de los dientes con exposición pulpar traumática se curó con éxito.
En el pasado se usaba mucho el hidróxido de calcio como material, pero con el tiempo se disuelve y puede dejar defectos en la dentina subyacente. Actualmente se han impuesto como estándar los materiales a base de silicato tricálcico, como el MTA o el Biodentine, por su alta biocompatibilidad y buen sellado. Sin embargo, este tratamiento debe realizarse siempre con aislamiento absoluto mediante dique de goma, y no se recomienda en dientes con mucho tiempo transcurrido desde la exposición o en los que ya ha progresado a una pulpitis irreversible.
¿Solo cerrar el ápice, o hacer crecer de nuevo la raíz?
Si la pulpa ya está completamente necrosada y el crecimiento de la raíz se ha detenido, es necesario eliminar la infección dentro del conducto y luego cerrar la zona apical. Los métodos que se usan para esto se dividen en dos grandes grupos, con objetivos distintos.
Apexificación, el método tradicional
La apexificación consiste en eliminar el tejido infectado dentro del conducto y luego formar una barrera artificial de tejido duro en la zona apical para cerrar el ápice. Tradicionalmente se rellena el conducto con hidróxido de calcio y se espera de 3 a 18 meses a que se forme la barrera, comprobando el avance con radiografías cada 3 meses. Sin embargo, mantener el hidróxido de calcio durante tanto tiempo debilita la dentina radicular y aumenta el riesgo de fractura del diente.
Para reducir este inconveniente, se usa ampliamente el método de colocar directamente MTA en la zona apical, con un grosor de 3 a 5 mm. Si se forma primero una matriz reabsorbible en la parte externa del ápice y luego se compacta el MTA sobre ella, el conducto puede obturarse de inmediato cuando sea necesario, lo que reduce mucho la duración del tratamiento. No obstante, cualquiera de estos métodos se limita a cerrar el ápice, sin inducir el crecimiento en longitud de la raíz ni el aumento de grosor de las paredes de dentina.
Tratamiento endodóntico regenerativo, el método reciente
El tratamiento endodóntico regenerativo no se limita a cerrar el ápice, sino que es un procedimiento biológico que induce el crecimiento de tejido nuevo dentro del conducto, con la expectativa de aumentar tanto el grosor de las paredes radiculares como la longitud de la raíz. Siguiendo el protocolo propuesto por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE), en la primera visita se irriga el conducto con hipoclorito de sodio a baja concentración y luego se coloca en su interior, como medicación temporal, una pasta triantibiótica (una mezcla de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina) o hidróxido de calcio.
En la segunda visita se irriga con EDTA al 17 % para eliminar la medicación, y se hace pasar ligeramente una lima más allá del ápice para provocar una hemorragia dentro del conducto. El coágulo así formado sirve de andamio para que crezca tejido nuevo; sobre él se coloca una membrana reabsorbible de colágeno y luego MTA o un material a base de silicato tricálcico, antes de completar la restauración final. El EDTA también libera factores de crecimiento presentes en la dentina, lo que ayuda a que las células invadan y proliferen durante este proceso.
Efectos secundarios y complicaciones posibles del tratamiento
Ninguno de los dos tratamientos tiene solo ventajas. La minociclina que contiene la pasta triantibiótica puede penetrar en la dentina y oscurecer el diente. Para reducir este efecto se prepara la pasta sin minociclina, o se aplica previamente un adhesivo dentinario en la pared interna de la cámara pulpar para que el medicamento no toque la dentina directamente.
También existen complicaciones derivadas del propio traumatismo. Cuando un diente se ha avulsionado por completo y se reimplanta, si las células del ligamento periodontal se secan durante mucho tiempo o el daño es muy extenso, la superficie radicular puede quedar en contacto directo con el hueso, sin ligamento periodontal de por medio, y transformarse gradualmente en tejido óseo: esto es la reabsorción por sustitución. Por el contrario, si material infeccioso dentro del conducto se propaga hacia el tejido periodontal a través de los túbulos dentinarios, la superficie radicular puede erosionarse de forma irregular, lo que da lugar a la reabsorción inflamatoria. Ambos tipos de reabsorción tienen causas y evoluciones distintas, por lo que también difiere la forma de abordarlos.
Una vez que comienza la reabsorción por sustitución, el diente suele transformarse gradualmente en hueso hasta perderse, por lo que su pronóstico no es bueno. En cambio, la reabsorción inflamatoria puede detenerse si se elimina la infección causante mediante tratamiento de conducto y se rellena el conducto con hidróxido de calcio para calmar la reacción inflamatoria.
Evolución y manejo posterior
Sea cual sea el tratamiento recibido, hay que confirmar cada pocos meses, mediante radiografías periódicas, si la lesión periapical está disminuyendo y si la raíz está creciendo según lo esperado. En los dientes tratados con el método regenerativo se ha descrito que, con el tiempo, el conducto se calcifica y se estrecha, y que vuelve a responder positivamente a la prueba eléctrica de la pulpa, pero no todos los dientes se recuperan en el mismo grado.
Incluso después de que el ápice se haya cerrado y la lesión haya desaparecido, si el diente ha cambiado de color o el conducto está muy calcificado, puede ser necesario un tratamiento adicional, como un retratamiento de conducto o un blanqueamiento. Sobre todo, un traumatismo dental infantil no debe generar tranquilidad aunque no haya síntomas justo después del golpe, por lo que es importante que el diente reciba seguimiento odontológico a intervalos determinados tras el accidente.
