Pregunta
Mi hijo/hija está en la dentición mixta. Hace varios meses que se le cayó un diente de leche y el diente permanente no ha salido en ese lugar. En el lado opuesto, el diente permanente equivalente ya salió, así que me pregunto si debo seguir esperando o si es mejor hacerle un examen.
Respuesta breve
La velocidad con la que sale el diente permanente varía según cada niño, así que un pequeño retraso en sí mismo es algo común. Sin embargo, si el diente equivalente del lado opuesto ya salió y solo uno de los lados se retrasa notablemente, o si el espacio sigue vacío mucho después del momento esperado, conviene revisar la situación con una radiografía. Lo que se comprueba se reduce, en esencia, a tres cosas: si hay suficiente espacio (lugar) para que salga el diente permanente, si existe algún otro tejido que esté bloqueando ese espacio, y si el propio diente está profundamente sepultado (impactado). Según cuál de estas tres situaciones se presente, la conducta varía entre solo observar y requerir tratamiento, por lo que es difícil decidirlo solo por suposición sin una radiografía.
¿Por qué ocurre esto?
La caída del diente de leche y la salida del diente permanente son, en origen, un mismo proceso
La raíz del diente de leche recibe la fuerza de empuje del diente permanente que sube desde abajo, y así se va reabsorbiendo y acortando poco a poco hasta que el diente cae. Esta reabsorción suele comenzar alrededor de los 4 años y continuar hasta los 10-11 años. Es decir, que un diente de leche haya caído de forma normal también significa que, en ese momento, el diente permanente ya estaba generando la fuerza para subir. Por eso, si el diente permanente no aparece durante mucho tiempo después de la caída del diente de leche, antes de pensar que el diente permanente no existe, conviene considerar primero la posibilidad de que algo esté bloqueando el camino por el que sube.
El momento de la erupción varía según cada niño
Los incisivos cambian de diente de leche a diente permanente alrededor de los primeros años de primaria, mientras que los caninos y premolares lo hacen alrededor de los últimos años de primaria. Entre ambos periodos hay una etapa de reposo sin grandes cambios visibles, durante la cual, de por sí, salen pocos dientes nuevos. La propia velocidad de erupción también puede variar según el ritmo de crecimiento o si el niño ya entró en la pubertad, así que un retraso de unos meses respecto a otros niños de la misma edad suele estar dentro del rango observable. Sin embargo, si la diferencia con el diente equivalente del lado opuesto es clara, o si no hay ningún cambio mucho después del momento esperado, esto ya es difícil de explicar solo por la variación individual.
Comprobación 1: ¿hay suficiente espacio para que salga?
Cuando un diente de leche se cae antes de lo previsto, los dientes vecinos pueden inclinarse o desplazarse poco a poco hacia el espacio vacío, y esto puede estrechar el lugar donde saldrá después el diente permanente. Se sabe que esta reducción de espacio ocurre, en su mayoría, dentro de los 6 meses posteriores a la pérdida del diente de leche, por lo que colocar un aparato que impida el desplazamiento de los dientes vecinos antes de que el espacio se estreche es una medida preventiva habitual. De hecho, se ha reportado un caso en el que, tras colocar este aparato inmediatamente después de extraer un molar de leche, el premolar que estaba debajo salió y se ubicó normalmente al cabo de un año.
Por el contrario, también hay casos en los que, aunque el espacio es suficiente, el diente permanente crece desviado del trayecto normal, hacia un lado, y no logra encontrar su lugar. En estos casos, se han dado casos en los que, con solo extraer el diente de leche que quedaba arriba, colocar un aparato que mantenga el espacio y observar durante unos meses, el diente terminó encontrando su lugar y saliendo.
Comprobación 2: ¿hay algo bloqueando el camino de salida?
Un diente adicional que crece además de los que debería haber se llama diente supernumerario, y aparece con mayor frecuencia entre los incisivos superiores. El diente supernumerario es una de las causas más comunes de retraso en la erupción del diente permanente, desviación de su posición y reabsorción de su raíz, por lo que, si se detecta, la norma es extraerlo. Además de esto, el odontoma (un tumor benigno que se origina en el tejido que forma los dientes) o el quiste dentígero (un quiste que crece envolviendo la raíz de un diente que aún no ha salido) también pueden convertirse en obstáculos físicos que bloqueen el camino de salida.
La evolución después de eliminar estos obstáculos depende de la profundidad de la impactación y de cuánto se ha desarrollado la raíz del diente. Si la impactación es superficial y la raíz aún no ha terminado de formarse, en muchos casos el diente sale por sí solo con solo eliminar el obstáculo. De hecho, hay un caso de un incisivo que había sido desplazado hacia un lado por la presión de un diente supernumerario y que salió por sí solo un año y ocho meses después de extraer ese diente supernumerario. En cambio, si la impactación es profunda o la raíz ya terminó de formarse, el diente no se mueve por sí solo aunque se elimine el obstáculo, por lo que puede ser necesario un tratamiento adicional que consista en abrir la encía para exponerlo y traccionarlo con un aparato de ortodoncia.
Comprobación 3: ¿el propio diente está profundamente sepultado (impactación)?
Se llama diente impactado al que permanece sepultado en la encía o el hueso incluso después de que haya pasado el momento normal de erupción. La impactación es más frecuente en el tercer molar inferior (muela del juicio), y también puede presentarse, en este orden de frecuencia, en el canino superior, los premolares superiores e inferiores, y los incisivos superiores. Las causas incluyen que el germen dentario esté desviado de su posición original, obstáculos físicos como los ya mencionados (diente supernumerario, odontoma, quiste), o problemas en el tejido ligamentoso que rodea al diente. La posición se confirma con una radiografía panorámica o una tomografía computarizada, y según la causa, el tratamiento combina la eliminación del obstáculo, la creación de espacio, la exposición quirúrgica de la encía y la tracción ortodóncica.
Por lo tanto, si el diente permanente tarda notablemente en salir en el lugar donde cayó un diente de leche, el siguiente paso es confirmar con una radiografía el espacio disponible, la presencia de obstáculos y si hay impactación. Cuando la radiografía sola no basta para decidir, a veces se toman imágenes más detalladas, como una tomografía computarizada, para ver la posición con mayor precisión. Según el resultado de esta evaluación, los casos se dividen entre los que solo requieren observación y los que necesitan eliminar un obstáculo o realizar una tracción ortodóncica.