Un essai randomisé contrôlé montre qu'ajouter un laser à la chirurgie de l'ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments (MRONJ), une pathologie où une partie de l'os mandibulaire meurt et se retrouve exposée à cause de médicaments utilisés contre l'ostéoporose ou le cancer, améliore la guérison. Une équipe de chercheurs polonais et canadiens a réparti au hasard 65 patients : dans le groupe ayant reçu un laser Er
en plus de la chirurgie d'ablation de l'os nécrosé, le taux de complications postopératoires s'est limité à 17,1 %, contre 60 % dans le groupe opéré sans laser. Le taux de cicatrisation complète de la muqueuse gingivale a lui aussi été nettement plus élevé dans le groupe laser, avec 85,7 % contre 26,7 % dans le groupe chirurgie seule.Pourquoi les médicaments contre l'ostéoporose détruisent-ils la mâchoire ?
L'ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments s'appelait à l'origine ostéonécrose liée aux bisphosphonates (BRONJ). Le nom a changé parce que le même problème apparaît non seulement avec les agents antirésorptifs, qui empêchent la résorption osseuse, mais aussi avec les agents antiangiogéniques utilisés en oncologie. Des médicaments comme les bisphosphonates entravent directement la différenciation des ostéoclastes, les cellules qui dégradent l'os, ainsi que le processus de remodelage par lequel l'os se renouvelle. Selon une synthèse récente de la littérature, ces médicaments réduisent également la capacité de former de nouveaux vaisseaux sanguins et celle des tissus mous buccaux à cicatriser spontanément. Comme la mâchoire est une zone constamment remodelée sous l'effet de la mastication, cette capacité de réparation est particulièrement importante lorsqu'une blessure osseuse survient, par exemple après une extraction dentaire ; or elle est déjà réduite. Il en résulte un os qui ne cicatrise pas correctement et se retrouve exposé, nécrosé, hors de la gencive.
En quoi le laser diffère-t-il des instruments ?
La chirurgie classique consiste à gratter ou à fraiser physiquement l'os nécrosé avec des instruments comme une curette ou une fraise. Le laser Er
exploite le fait que l'énergie lumineuse est fortement absorbée par les molécules d'eau présentes dans les tissus, ce qui permet de vaporiser et d'éliminer avec précision le tissu osseux nécrosé. Dans des recommandations récentes fondées sur une synthèse de la littérature, la Fédération mondiale pour le laser en dentisterie (WFLD) et la société polonaise de laser dentaire indiquent que la chirurgie au laser Er sert à retirer précisément l'os nécrosé, tandis que la photobiomodulation, qui utilise un laser de faible puissance pour stimuler l'activité cellulaire, aide à réduire la douleur et à favoriser la guérison des tissus mous.
Résultats d'un suivi de 24 semaines chez 65 patients
Cet essai clinique a réparti au hasard 65 patients atteints d'ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments, aux stades 2 et 3, dans deux groupes : chirurgie seule (30 patients) ou chirurgie associée à un laser Er
(35 patients). Tous les patients ont reçu des antibiotiques pendant 3 jours avant l'intervention et 14 jours après, et leur état a été évalué aux semaines 1, 2, 4, 12 et 24. Le groupe laser a également rapporté moins de douleur. La chirurgie au laser a toutefois duré en moyenne 70 minutes, soit environ 12 minutes de plus que la chirurgie classique (58 minutes).Des preuves encore en cours d'accumulation
Ce résultat provient d'un seul essai randomisé contrôlé et devra être confirmé par d'autres équipes de recherche. Lorsque la WFLD et la société polonaise de laser dentaire ont rassemblé les revues publiées depuis 2015 sur le sujet, elles ont constaté que les traitements associant un laser tendaient globalement à être bénéfiques, mais que le type de laser, son mode d'utilisation et les critères de mesure des résultats variaient trop d'une étude à l'autre pour être résumés en un seul chiffre. L'ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments touchant relativement peu de patients, les grands essais randomisés contrôlés restent rares dans ce domaine, ce qui fait de ce suivi de 24 semaines chez 65 patients une preuve en soi peu commune. Ajouter un laser à la chirurgie d'ablation de l'os nécrosé prend plus de temps, mais peut réduire les complications et accélérer la cicatrisation de la muqueuse : c'est la direction indiquée par les preuves disponibles à ce jour.