Dans la chirurgie régénérative visant à combler une lésion osseuse parodontale localisée, des résultats de suivi à long terme comparant le PRF (fibrine riche en plaquettes), un biomatériau autologue obtenu en centrifugeant le sang du patient, à l'Emdogain, le gel de dérivés de la matrice amélaire, ont été publiés. Dans deux essais cliniques randomisés et contrôlés menés avec la participation de l'équipe de parodontologie de l'université Semmelweis, en Hongrie, l'amélioration de la profondeur de poche parodontale et du niveau d'attache clinique s'est maintenue même après 3 et 5 ans. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux matériaux sur les principaux indicateurs cliniques, mais il s'agit d'études de petite taille, ce qui ne permet pas de conclure à une équivalence d'efficacité.
Pourquoi une lésion osseuse parodontale ne se comble-t-elle pas spontanément
Lorsqu'une parodontite est négligée longtemps, l'inflammation causée par les bactéries détruit le ligament parodontal qui entoure la dent ainsi que l'os alvéolaire (l'os de la gencive qui soutient la dent). Un traitement qui se contente de faire régresser l'inflammation elle-même, que l'on peut évaluer avec un kit d'autodiagnostic de la parodontite, ne suffit pas à faire repousser spontanément l'os déjà résorbé. Pour combler à nouveau cette zone, il faut une chirurgie de régénération parodontale : ouvrir la gencive, retirer le tissu enflammé, puis y placer un matériau qui induit la régénération.
Le matériau le plus utilisé pour cela depuis longtemps est l'Emdogain. Fabriqué à partir d'un mélange de protéines extraites de la matrice amélaire de germes dentaires de porc en développement, dont le composant principal est l'amélogénine, il imite le signal du développement qui, lors de la formation de la dent, induit la régénération du cément qui recouvre la racine, ainsi que celle du ligament parodontal et de l'os alvéolaire.
Un biomatériau régénératif fabriqué à partir du sang du patient
Le PRF fonctionne selon un principe différent. Lorsque du sang veineux du patient, prélevé sans anticoagulant, est directement centrifugé, il se forme un caillot dans lequel les plaquettes et les globules blancs restent piégés au sein d'un réseau de fibrine dense. Une fois ce caillot placé dans la lésion, les nombreux facteurs de croissance libérés par les plaquettes et les globules blancs s'écoulent progressivement sur environ une semaine, favorisant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins et le recrutement des cellules.
Après la première forme, en membrane (L-PRF), plusieurs autres formes sont apparues : l'A-PRF, obtenu en réduisant la vitesse de centrifugation pour conserver davantage de cellules, et l'i-PRF, une forme liquide injectable avant sa prise. Contrairement à l'Emdogain, qui nécessite l'achat d'une protéine extraite d'un animal, le PRF est prélevé directement dans le sang du patient le jour même du soin, ce qui réduit le coût du matériau et limite le risque de réaction à un corps étranger.
Jusqu'où va-t-on avec l'association à une greffe osseuse
L'effet de l'ajout de PRF seul, sans autre matériau, à un débridement à lambeau ouvert (ouverture de la gencive pour nettoyer la surface de la racine et le tissu enflammé) a aussi été étudié. Dans une méta-analyse regroupant 23 essais contrôlés randomisés, les 16 études ayant rapporté des résultats à 9 mois montrent que le groupe ayant reçu du PRF en complément a présenté une réduction moyenne de la profondeur de poche parodontale supérieure de 1,11 mm, et un gain de niveau d'attache clinique (un indicateur de l'état d'attache du tissu qui soutient la dent) supérieur de 1,13 mm, par rapport au groupe traité par débridement seul. Toutefois, le niveau de certitude des preuves n'allait que de très faible à modéré, avec une grande variabilité des résultats d'une étude à l'autre.
Une méta-analyse en réseau portant sur 32 études a montré que la combinaison du PRF avec un matériau de greffe osseuse arrivait en tête, avec la probabilité de rang la plus élevée, à la fois pour la réduction de la profondeur de poche et pour le gain osseux. Ce rang ne permet toutefois pas à lui seul de conclure que cette association est nécessairement supérieure au PRF utilisé seul, ni qu'elle devrait être associée systématiquement à toutes les lésions : les preuves pour certaines combinaisons restent limitées et une vérification plus poussée est nécessaire. En Inde, une étude a comparé un matériau de greffe osseuse à base de phosphate octacalcique (OCP) commercialisé sous le nom bontree utilisé seul à ce même matériau mélangé à du PRF injectable et solidifié avec lui. Sur 12 patients suivis pendant 6 mois, le groupe combiné a montré une tendance favorable, mais sans différence statistiquement significative entre les groupes.
Indicateurs cliniques maintenus lors des suivis à 3 et 5 ans
Des études ayant suivi les mêmes patients sur une longue durée ont directement comparé le PRF à l'Emdogain. Dans un essai clinique portant sur 30 patients atteints de parodontite de stade 3 à 4, le groupe traité par PRF a présenté, 6 mois après la chirurgie, une amélioration moyenne de 4,40 mm de la profondeur de poche et de 3,87 mm du niveau d'attache clinique, contre respectivement 3,53 mm et 2,13 mm pour le groupe Emdogain. Même 3 ans plus tard, cette amélioration s'est maintenue sans diminution importante dans les deux groupes, et aucune différence statistiquement significative entre les groupes n'est apparue, ni pour la profondeur de poche ni pour le niveau d'attache clinique. Seule la récession gingivale était moindre dans le groupe PRF.
Une autre étude, comparant une génération plus récente, l'A-PRF+, à l'Emdogain, a débuté avec 18 patients et 30 lésions, pour évaluer à 5 ans 14 patients et 26 lésions. Dans les deux groupes, le gain de niveau d'attache clinique s'est maintenu, sans différence statistiquement significative entre les groupes. Dans l'étude à 3 ans, 26 des 30 patients initialement inclus ont terminé le suivi. Ces deux études portent chacune sur un petit nombre de patients et certains chercheurs se recoupent d'une étude à l'autre ; une confirmation par d'autres équipes reste donc nécessaire.
Les données disponibles à ce jour soutiennent la possibilité d'utiliser le PRF en chirurgie régénérative parodontale. Associé à un matériau de greffe osseuse, il a obtenu un rang élevé sur certains indicateurs, et la comparaison à long terme avec l'Emdogain a montré une amélioration maintenue des indicateurs cliniques. Des comparaisons à plus grande échelle restent toutefois nécessaires pour établir la supériorité ou l'équivalence des matériaux. Les recherches futures devront distinguer les formes de lésions et les conditions de préparation du PRF afin de déterminer pour quelles combinaisons le bénéfice se maintient.