Question
Lors du contrôle dentaire de routine de son enfant, un parent a appris la présence d'une dent surnuméraire (une dent en plus du nombre normal). Il se demande s'il faut l'extraire tout de suite ou si l'on peut encore attendre un peu.
Réponse courte
En principe, une dent surnuméraire s'extrait dès sa découverte, mais cela ne mène pas systématiquement à une extraction immédiate. Ce qui détermine le choix, c'est de savoir si cette dent bloque déjà le chemin par lequel une dent définitive doit faire son éruption, et à quel point l'extraction risque d'abîmer la racine de la dent définitive voisine. Si elle gêne déjà l'éruption, mieux vaut l'extraire le plus tôt possible. À l'inverse, si l'inclusion n'est pas profonde et que la racine de la dent définitive voisine n'a pas encore fini de se former, on peut extraire la dent surnuméraire puis surveiller l'éruption spontanée. Si l'inclusion est profonde ou si l'enfant coopère difficilement au traitement, on prend des radiographies régulières pour suivre l'évolution avant de fixer le moment de l'intervention.
Pourquoi ?
Où et sous quelle forme apparaît une dent surnuméraire ?
Une dent surnuméraire est une dent supplémentaire qui se forme en plus du nombre normal de dents. Parmi elles, celle qui apparaît entre les deux incisives centrales supérieures est appelée mésiodens : c'est la forme la plus fréquente de dent surnuméraire. Elle touche moins d'un enfant sur 100 (0,3 à 0,8 %) pendant la période des dents de lait, mais cette proportion monte à 1,0-3,5 % pendant l'éruption des dents définitives, et elle est 2 à 4 fois plus fréquente chez les garçons que chez les filles.
Plus de neuf mésiodens sur dix se trouvent au maxillaire supérieur ; ils sont le plus souvent petits et de forme conique pointue. Plus des trois quarts restent inclus dans l'os, sans avoir encore percé la gencive, et parmi ceux-ci, environ deux tiers sont inversés, la racine orientée vers le haut. La plupart se situent du côté palatin. Comme la position et l'orientation varient ainsi d'un enfant à l'autre, la difficulté de l'extraction et l'effet sur les dents voisines diffèrent également, même pour un même mésiodens.
Que peut-il se passer si on ne fait rien ?
La présence d'un mésiodens peut provoquer un espacement entre les incisives ou un trouble de l'éruption empêchant la dent définitive voisine de sortir au bon moment. Si elle reste longtemps en place sans être extraite, un kyste dentigère, une lésion kystique qui se forme autour de la dent, peut se développer. Des cas de compression et de résorption de la racine de la dent définitive voisine ont également été rapportés. Ce sont ces complications qui justifient, en principe, de recommander une extraction précoce dès la découverte d'un mésiodens.
Alors pourquoi ne pas l'extraire tout de suite dans tous les cas ?
Le problème, c'est que l'extraction elle-même peut abîmer le germe de la dent définitive voisine. Chez le jeune enfant en particulier, tant que la racine de la dent définitive voisine n'a pas fini de se former, il existe un risque de la toucher pendant l'intervention, ce qui incite à ne pas se précipiter. À cela s'ajoute le fait que le jeune âge de l'enfant ou sa difficulté à rester coopérant longtemps au fauteuil (un problème de gestion du comportement) entre également en compte dans le choix du moment opératoire. Ainsi, même en présence d'un mésiodens, s'il bloque déjà l'éruption de la dent définitive, on l'extrait précocement ; mais si le risque de léser la racine de la dent définitive voisine est jugé important, on procède à des surveillances régulières pendant un certain temps avant de fixer le moment de l'intervention.
En pratique, voici comment se fait le choix
Si l'inclusion n'est pas profonde et que la racine de l'incisive définitive voisine est encore en formation, on extrait d'abord seulement la dent surnuméraire pour ouvrir l'espace d'éruption, puis on surveille. Des cas où la dent définitive a ensuite trouvé spontanément sa place ont été rapportés. À l'inverse, même en présence d'un mésiodens, s'il ne bloque pas l'éruption de l'incisive définitive et n'est pas non plus la cause d'un espacement entre les incisives, il est parfois possible de simplement corriger l'espace par un traitement orthodontique, sans chirurgie, tout en surveillant l'évolution. Si la dent est déjà positionnée au point de bloquer l'éruption d'une autre dent définitive (une canine, par exemple), un traitement combinant extraction de la dent surnuméraire, mainteneur d'espace ou traction orthodontique pour faire descendre la dent peut être nécessaire. Les critères permettant d'évaluer un retard d'éruption d'une dent définitive après la chute d'une dent de lait peuvent également servir de repère dans un contexte similaire.
Comment observer précisément la position ?
La position exacte de la dent surnuméraire, son orientation et sa proximité avec la racine de la dent définitive voisine peuvent être précisées grâce au CBCT (tomographie volumique à faisceau conique), un appareil d'imagerie en trois dimensions. Chez l'enfant, cependant, les tissus en croissance sont plus sensibles aux radiations et la distance jusqu'aux gonades est plus courte, ce qui impose de respecter le principe ALARA (utiliser le moins de radiations possible, juste ce qui est nécessaire). Le CBCT n'est donc réalisé de façon sélective que lorsque les radiographies de base ne suffisent pas à déterminer la position et l'orientation, ou lorsqu'une information tridimensionnelle est jugée nécessaire pour planifier l'intervention ; ce n'est pas un examen obligatoire pour tous les enfants.
Si l'extraction est décidée, comment se déroule-t-elle ?
Comme la plupart des mésiodens se situent du côté palatin, c'est par là qu'on y accède. On soulève la gencive (lambeau de pleine épaisseur), on retire juste ce qu'il faut de l'os qui la recouvre, puis on enlève la dent surnuméraire ainsi que le sac qui l'entoure (le follicule dentaire). En principe, ce sac doit être retiré en totalité, car s'il en reste, cela peut ensuite évoluer vers un kyste.