Question
J'ai décidé de faire poser une couronne sur une incisive, mais j'ai souvent lu que les couronnes se remarquent parce que leur couleur ou leur forme diffère des dents voisines. Que vérifie et prépare concrètement le cabinet dentaire pour obtenir une couronne d'incisive à l'aspect naturel ?
Réponse courte
Le naturel d'une couronne sur une incisive ne dépend pas du seul matériau utilisé. Le résultat provient de l'ensemble du processus : établir un plan qui prend en compte la couleur de la dent existante, une forme en harmonie avec les dents voisines, l'état de la gencive et la relation d'engrènement des surfaces masticatrices (l'occlusion), puis choisir le matériau adapté. Si l'une de ces étapes est négligée, même une couleur juste au départ peut, avec le temps, laisser apparaître une ligne gingivale disgracieuse ou un bord exposé.
Pourquoi ?
La couleur : déterminée avant que la dent ne sèche, en peu de temps
Le processus de détermination de la couleur de la couronne s'appelle la sélection de la teinte. Elle se fait près d'une fenêtre exposée au nord, sous une lumière naturelle, ou sous un éclairage spécial qui restitue fidèlement les couleurs (un tube fluorescent dentaire avec un indice de rendu des couleurs supérieur à 90). En effet, sous un éclairage ordinaire, une même dent peut paraître d'une couleur différente.
Le moment choisi compte aussi. Dès que la préparation de la dent commence, sa surface sèche et paraît plus claire qu'en réalité. La couleur doit donc être déterminée pendant que la dent est encore humide, à une distance de 50 cm, en 20 à 30 secondes. Chaque comparaison visuelle ne doit pas dépasser 5 secondes ; on procède donc par plusieurs observations brèves. Outre l'évaluation à l'œil nu, un appareil électronique de mesure de la couleur, comme un spectrophotomètre, peut être utilisé en complément.
Il y a un autre point à garder à l'esprit lors du choix de la couleur. Dans un cas où deux incisives avaient d'abord été couronnées dans l'espoir d'obtenir une couleur très blanche, puis où la personne avait ensuite blanchi elle-même ses dents, seules les dents naturelles ont éclairci : les couronnes déjà réalisées sont ressorties, relativement plus sombres. Cela s'explique par le fait que le matériau de la couronne ne réagit pas au blanchiment et conserve sa couleur. Si un blanchiment est envisagé, terminer d'abord le blanchiment avant de déterminer la couleur de la couronne aide à réduire ce type de décalage.
La forme : un essai préalable sur modèle avant la préparation
Le processus consistant à reproduire à l'avance, sur un modèle diagnostique, la forme finale de la couronne avant la préparation réelle de la dent s'appelle le wax-up diagnostique. La forme ainsi réalisée est ensuite reproduite en silicone pour créer un gabarit (un index en silicone), qui est rempli d'un matériau provisoire pour être essayé directement en bouche : c'est ce qu'on appelle le mock-up diagnostique.
Cette étape remplit deux rôles. Le premier est la consultation : elle permet de montrer et de discuter de la forme finale avant même de préparer la dent. Le second est de réduire la quantité réellement retirée. En définissant à l'avance la forme finale, on détermine précisément où et combien réduire, ce qui limite le retrait de l'émail au strict nécessaire. Autrefois, on réduisait souvent largement la dent pour poser une couronne, mais avec les progrès des techniques de collage, la tendance actuelle est de ne retirer que le minimum indispensable.
La quantité et la direction de la réduction de la dent ne se décident pas en fonction de la seule forme. Elles résultent d'une évaluation globale prenant en compte la pulpe (le nerf de la dent), l'état de la gencive, la relation d'occlusion entre les dents du haut et du bas, ainsi que la susceptibilité à la carie.
La gencive : éviter que le bord ne se découvre avec le temps
Une couronne ne doit pas seulement paraître naturelle au moment de sa pose : elle doit conserver cet aspect pendant des années. C'est là que l'état de la gencive devient déterminant.
L'épaisseur et la forme de la gencive et de l'os alvéolaire (l'os de la gencive) sous-jacent constituent le biotype gingival (le type d'épaisseur naturelle de la gencive). On en distingue globalement deux : le biotype fin et festonné, où le point de contact entre les dents est étroit, la couronne dentaire proche d'un triangle, et où une récession gingivale (l'affaissement de la gencive sous l'effet d'une irritation) survient relativement facilement. À l'inverse, le biotype épais et plat présente une couronne dentaire proche d'un carré, un point de contact large, une meilleure résistance au bord des restaurations, mais a tendance à développer des poches parodontales profondes (un approfondissement de l'espace entre la gencive et la dent) en cas d'irritation persistante. Avec un biotype fin, il faut positionner le bord de la couronne avec encore plus de précaution afin de limiter le risque qu'une future récession gingivale ne l'expose.
La profondeur à laquelle se situe le bord de la couronne est elle-même liée à la santé gingivale. À l'intérieur de la gencive existe un espace physiologique minimal nécessaire à l'attache entre la dent et la gencive : c'est l'espace biologique. Du fond du sillon gingival (le creux de la gencive) jusqu'au sommet de l'os alvéolaire, cet espace d'attache mesure au moins 2 mm, auxquels s'ajoute la profondeur du sillon gingival lui-même. Le bord de la couronne doit donc se situer à au moins 3 mm du sommet de l'os alvéolaire pour ne pas empiéter sur cet espace. Si le bord empiète sur cet espace, ce recoin devient difficile à garder propre, ce qui peut entraîner une inflammation gingivale chronique et des saignements ; si la situation progresse, l'os alvéolaire se résorbe, la gencive s'affaisse, et le bord finit par apparaître. En cas d'empiétement déjà présent, on envisage d'abord, avant de réaliser la couronne, une élongation coronaire ou une procédure similaire pour remodeler la gencive et l'os afin de dégager l'espace nécessaire au positionnement du bord.
Le matériau : sa nature influence aussi le résultat
Pour les zones traversées par la lumière comme les incisives, on utilise principalement une couronne tout-céramique (une couronne entièrement en céramique, sans armature métallique, aussi appelée couronne all-ceramic). Sa translucidité, plus proche de celle d'une dent naturelle qu'une couronne céramo-métallique contenant une armature métallique, lui confère un avantage esthétique. Sa résistance n'est toutefois que du tiers au quart de celle d'une couronne céramo-métallique, ce qui la rend adaptée surtout à la restauration d'une dent isolée soumise à une force masticatrice relativement plus faible, comme une incisive. Pour les zones soumises à des forces importantes, comme les molaires, on utilise parfois des couronnes céramiques renforcées en les associant à de la zircone.
