Question
Une des gencives s'est gonflée d'un côté, avec l'apparition d'une petite masse qui semble remplie de pus. Face à ce genre de signe sur la gencive, on pense souvent d'abord à une parodontite (maladie inflammatoire touchant l'os et les tissus de soutien de la gencive). La question posée est de savoir si un tel abcès n'apparaît que chez les personnes atteintes de parodontite, ou s'il peut aussi avoir d'autres causes.
Réponse courte
Un abcès sur la gencive peut apparaître en cas de parodontite, mais il est également fréquent qu'il survienne indépendamment de la parodontite, lorsque le nerf de la dent (la pulpe) meurt à cause d'une carie ou d'un traumatisme. Dans les deux cas, la gencive peut se gonfler ou laisser échapper du pus par un petit orifice, si bien que l'aspect ou l'emplacement de l'écoulement ne permettent pas, à eux seuls, de faire la distinction. Le dentiste combine un test de vitalité du nerf, un examen par percussion ou palpation, et une radiographie pour déterminer la cause réelle. Cette distinction est importante, car selon la cause, la guérison passe soit par un traitement parodontal, soit par un traitement de canal.
Pourquoi cela se produit-il ?
En dentisterie, on appelle abcès une accumulation de pus dans la gencive ou dans l'os. Selon l'endroit où il se forme, on distingue deux grandes catégories d'abcès, et le traitement nécessaire diffère selon la catégorie.
L'abcès partant de la gencive elle-même
Lorsque la plaque dentaire et les bactéries s'accumulent dans la poche parodontale (l'espace étroit et profond entre la dent et la gencive) et provoquent une inflammation suppurée des tissus de soutien de la gencive, il en résulte un abcès parodontal aigu. Le gonflement apparaît surtout à mi-hauteur entre le bord de la gencive et la racine de la dent, plutôt qu'à l'extrémité de la racine, et une pression fait sortir du pus par l'espace gingival. Dans ce cas, le nerf de la dent est généralement encore vivant : le test de vitalité pulpaire donne une réponse normale, et il n'y a pas de cause du côté du nerf, comme une carie. En revanche, la destruction osseuse s'étend largement le long de la face latérale de la racine, et la poche parodontale se révèle profonde et large. C'est pourquoi, dans ce cas, les symptômes disparaissent grâce à un traitement parodontal (nettoyage de l'intérieur de la poche et détartrage), et non à un traitement de canal.
L'abcès partant d'un nerf mort
Lorsque le nerf à l'intérieur de la dent (la pulpe) meurt à la suite d'une carie ou d'un traumatisme, les bactéries présentes dans le tissu mort et leurs sous-produits peuvent traverser le petit orifice situé à l'extrémité de la racine (le foramen apical) et se propager jusqu'à l'os environnant. L'inflammation qui apparaît alors dans les tissus autour de l'extrémité de la racine est appelée parodontite apicale ; lorsqu'une inflammation suppurée aiguë s'y développe, on parle d'abcès périapical aigu (aussi appelé abcès alvéolaire aigu). Une douleur spontanée intense, une douleur à la percussion, une sensation de dent qui semble surélevée, un gonflement des tissus apparaissent, parfois accompagnés de signes généraux comme de la fièvre ou des frissons. Dans ce cas, le nerf est déjà mort : le test de vitalité pulpaire ne donne aucune réponse, et la radiographie montre une destruction osseuse autour de l'extrémité de la racine. Comme la cause se situe au niveau du nerf, seul un traitement de canal permettant d'éliminer le tissu nerveux mort et les bactéries peut faire disparaître le gonflement et la douleur.
Il existe aussi des cas où l'évolution est lente, sans douleur marquée. L'abcès périapical chronique peut ne laisser qu'une fistule (voie de drainage) par laquelle du pus s'écoule de façon intermittente, presque sans douleur. La fistule se présente comme un petit orifice ressemblant à un bouton sur la gencive, et une pression peut faire légèrement apparaître du pus.
Pourquoi l'aspect seul de l'abcès ne permet pas de déterminer la cause
Une fistule peut apparaître de la même façon, sous forme de bouton sur la gencive, aussi bien lors d'une inflammation chronique due à un nerf mort que lors d'une infection parodontale. Elle peut même se former sur la gencive ou la peau du visage, à distance de la dent responsable, si bien que son emplacement visible peut différer de la dent ou du tissu réellement à l'origine du problème. C'est pourquoi le dentiste insère parfois dans le trajet de drainage un matériau fin et bien visible à la radiographie, puis prend un cliché pour retracer la dent et le trajet exacts d'où provient réellement le pus.
Il arrive aussi que les deux causes coexistent sur une même dent : un problème de nerf apparu en premier qui se propage vers la gencive, ou inversement une maladie parodontale apparue en premier qui s'étend jusqu'au nerf, ou encore deux problèmes apparus indépendamment qui finissent par se rejoindre. Dans ces cas complexes, le plan de traitement doit être établi avec encore plus de prudence : il peut être nécessaire d'effectuer d'abord un traitement de canal, de réévaluer quelques mois plus tard, puis d'ajouter une chirurgie parodontale si besoin.
Comment fait-on concrètement la distinction
Le dentiste ne se fie pas à un seul examen, mais combine plusieurs éléments : un test de vitalité qui stimule la dent pour vérifier si le nerf est vivant, un test par légère percussion pour évaluer l'inflammation des tissus autour de la racine, une palpation douce pour rechercher un gonflement, et une radiographie pour observer à la fois l'emplacement de la destruction osseuse et la profondeur de la poche parodontale. C'est cet ensemble d'examens qui permet de déterminer si un traitement de canal est nécessaire ou si un traitement parodontal suffit ; la seule présence visible d'un abcès ne permet donc pas de trancher d'emblée en faveur de l'une ou l'autre cause.
