Question
Une petite bosse ressemblant à une poche de pus s’est formée sur la gencive autour d’une dent qui a reçu un traitement endodontique puis une couronne, et du pus s’en écoule. Faut-il refaire le traitement endodontique ? J’ai peur de devoir faire extraire la dent.
Réponse courte
Un retraitement peut être nécessaire, mais l’écoulement de pus ne suffit pas à prendre cette décision. Il faut d’abord identifier la dent à l’origine du pus, puis évaluer l’état de la couronne existante, la possibilité d’accéder à nouveau aux canaux situés dans les racines, ainsi que la présence éventuelle d’une fracture radiculaire ou d’une maladie parodontale autour de la dent. Si une infection des canaux est en cause et qu’ils sont de nouveau accessibles, le retraitement endodontique est envisagé en priorité. Une intervention chirurgicale ou une extraction ne sont choisies qu’après évaluation des autres éléments.
Pourquoi ?
La formation d’un trajet d’évacuation du pus peut atténuer la douleur
La petite bosse visible sur la gencive peut être l’orifice d’une fistule, un trajet par lequel le pus s’évacue vers l’extérieur. Un abcès alvéolaire chronique correspond à un foyer infectieux dans l’os autour de la racine d’une dent, avec un écoulement de pus par une fistule. Lorsque le pus s’évacue facilement, les symptômes peuvent être presque absents. Une douleur faible ne permet donc pas, à elle seule, de considérer que l’infection est résolue.
Le dentiste peut introduire un fin matériau de traçage dans la fistule, puis réaliser une radiographie pour identifier la dent à l’origine du pus. Il confronte ces résultats à la mesure de la profondeur de l’espace entre la gencive et la dent, aux tests de percussion de la dent et de palpation des tissus voisins, ainsi qu’aux images radiologiques. La localisation de l’écoulement et une seule radiographie ne suffisent pas à déterminer la cause ou le traitement.
Si l’infection provient des canaux, on élimine la source infectieuse à l’intérieur
Une fistule due à une infection des canaux peut guérir lorsque l’infection à l’intérieur de ceux-ci est maîtrisée. Si le traitement endodontique initial est considéré comme un échec, on envisage en priorité un retraitement endodontique non chirurgical, qui consiste à accéder de nouveau aux canaux par la partie supérieure de la dent. Les anciens matériaux d’obturation et les sources d’infection sont retirés, puis les canaux sont à nouveau mis en forme, désinfectés et obturés.
La présence d’une couronne ne conduit pas directement à choisir une intervention chirurgicale. On évalue d’abord la couronne existante, les tenons et les matériaux de renforcement à l’intérieur de la dent, ainsi que la possibilité d’atteindre l’extrémité des canaux. Le plan de traitement dépend de la possibilité de rétablir cet accès. Les critères de décision concernant le retraitement sont aussi expliqués dans le cas d’une dent déjà traitée qui redevient douloureuse.
La chirurgie, l’extraction et le traitement parodontal répondent à des situations différentes
La chirurgie apicale, qui traite la zone située à l’extrémité de la racine, est envisagée pour conserver la dent lorsqu’une lésion apicale ne guérit pas après un traitement endodontique conventionnel ou un retraitement, ou lorsque l’accès par les canaux est difficile. La présence d’une fistule ne suffit pas à conclure qu’une intervention chirurgicale est nécessaire.
Une fracture radiculaire verticale, dans laquelle la racine se fend dans le sens de la longueur, doit être distinguée d’une infection des canaux. Une poche parodontale étroite et profonde, localisée en un point, peut notamment constituer un indice, mais le diagnostic repose sur l’ensemble des résultats des examens. Si la fracture est confirmée, l’extraction est envisagée dans la plupart des cas. Pour une dent à plusieurs racines, si les tissus parodontaux voisins sont en bon état, une solution permettant de conserver certaines racines peut être étudiée.
Lorsqu’une infection à l’intérieur de la dent s’accompagne d’une maladie parodontale, le retraitement endodontique seul peut ne pas résoudre tous les problèmes. Un traitement parodontal est également nécessaire si la maladie parodontale existe indépendamment ou si les deux infections sont associées. L’étendue des lésions des tissus qui soutiennent la dent influence l’évolution. Le choix du traitement dépend donc davantage de l’origine de l’infection et de l’état des racines et des tissus voisins que de la seule présence d’une poche de pus.