Question
Une dent ayant déjà reçu un traitement de canal recommence à faire mal après un certain temps. La question est de savoir si une dent dont le nerf a déjà été retiré et le traitement terminé peut redevenir douloureuse, et si oui, si un retraitement est possible.
Réponse courte
C'est possible. Lorsque la douleur réapparaît sur une dent ayant déjà reçu un traitement de canal, le principe est d'envisager d'abord un retraitement endodontique non chirurgical (reprise du traitement de canal) plutôt que l'extraction ou la chirurgie. Cependant, la possibilité de résoudre le problème par un retraitement dépend de la cause de la douleur. Si des bactéries restées dans le canal se sont de nouveau développées, un retraitement peut être envisagé ; mais si la racine de la dent elle-même s'est fissurée dans le sens de la longueur, le retraitement seul ne suffit souvent pas à résoudre le problème. C'est pourquoi il est nécessaire d'identifier d'abord la cause de la douleur pour déterminer si un retraitement est possible.
Pourquoi ?
Identifier d'abord la cause de la douleur récurrente
Même sur une dent ayant reçu un traitement de canal, si des bactéries sont restées quelque part dans le canal ou s'y sont introduites après le traitement, une parodontite apicale, c'est-à-dire une inflammation des tissus autour de l'extrémité de la racine, peut réapparaître. Contrairement à l'infection initiale, les infections récurrentes révèlent surtout, selon les rapports, des bactéries résistantes à la désinfection comme Enterococcus faecalis ou Candida albicans.
La réapparition des symptômes peut aussi résulter, avec retard, d'un problème survenu lors du traitement initial. Un instrument de mise en forme du canal resté cassé à l'intérieur, un trou apparu dans la paroi du canal alors qu'il ne devrait pas y en avoir, ou du matériau d'obturation ayant fui au-delà de l'extrémité de la racine, peuvent tous rester une source d'irritation persistante ou une voie de pénétration bactérienne. Même si ces problèmes n'ont pas été détectés lors du traitement initial, ils peuvent se révéler par des symptômes après un certain temps.
Il arrive aussi qu'une lésion restée asymptomatique pendant longtemps s'aggrave soudainement de façon aiguë. Lorsqu'une baisse de l'immunité, ou l'irritation causée par une nouvelle manipulation du canal lors d'un retraitement, déclenche une transformation rapide d'une lésion chronique en un état gonflé et douloureux, on parle d'un abcès phénix. Ce cas se distingue d'une lésion aiguë nouvellement apparue par le fait que la radiographie montre souvent déjà une lésion aux contours nets.
À l'inverse, le fait qu'une lésion ne disparaisse pas complètement sur la radiographie après le traitement ne signifie pas en soi un échec. Il existe aussi des cas où la zone se remplit de tissu fibreux dense au lieu d'os nouveau, laissant une image radio-transparente sans aucun symptôme (cicatrice apicale). Cependant, si une douleur apparaît nouvellement comme dans le cas présent, la situation diffère de cette cicatrice asymptomatique, et il faut d'abord examiner la piste d'une réinfection ou d'un problème structurel.
Une fissure dans la dent elle-même (dent fêlée) peut aussi être à l'origine de symptômes qui persistent ou apparaissent nouvellement avant ou après un traitement de canal. Une douleur vive et momentanée à la mastication constitue un signe supplémentaire justifiant d'examiner l'hypothèse d'une fissure.
Aborder le problème par un retraitement non chirurgical
Si l'examen de la cause conclut à une réinstallation de l'infection, un retraitement endodontique non chirurgical est envisagé avant la chirurgie. Si la dent porte une couronne ou un tenon, leur état est d'abord évalué, puis ils sont retirés si nécessaire pour rouvrir un accès au canal. L'ancien matériau d'obturation est retiré, et si un instrument cassé est resté à l'intérieur, il est soit retiré soit contourné selon sa position et son état. En cas de perforation, la zone est reobturée avec un matériau biocompatible. Après cette remise en état de l'intérieur du canal, le nettoyage, la remise en forme puis la nouvelle obturation constituent le déroulement du retraitement non chirurgical.
Cette approche repose sur le principe d'éliminer à nouveau la source d'infection dans le canal puis de le sceller hermétiquement ; c'est pourquoi elle est envisagée en premier parmi les moyens de conserver la dent. Cependant, si le problème se situe à un endroit difficile à traiter à l'intérieur du canal, ou si les symptômes persistent malgré le retraitement, une méthode chirurgicale telle qu'une chirurgie apicale est envisagée en complément.
Si la douleur est due à une fracture radiculaire, l'approche diffère
Si la cause de la douleur est une fracture radiculaire verticale, une fissure ou une rupture le long de l'axe longitudinal de la racine, l'approche est différente. Un retraitement endodontique visant à éliminer de nouveau l'infection ne résout pas le problème, car sa nature même est une fissure de la structure dentaire. La présence localisée d'une poche parodontale étroite et profonde, ou, à la radiographie, un élargissement de l'espace du ligament parodontal qui s'accentue vers l'apex avec une image radio-transparente de forme caractéristique, sont des signes qui permettent de distinguer ce cas d'une lésion due à une simple infection.
Lorsqu'une fracture radiculaire verticale est confirmée, le pronostic est défavorable et l'extraction est en principe envisagée. Cependant, pour une dent à racines multiples comme une molaire, si le support osseux des autres racines est bon, il est parfois possible d'ouvrir la gencive pour vérifier directement la fissure, puis de ne sectionner que la racine en cause afin de préserver le reste de la dent. Le choix entre ces options ne peut être déterminé qu'après vérification directe de la position et de l'étendue de la fracture, ainsi que de l'état des racines restantes.