Question
Hier, j'ai accidentellement cogné le bord d'une incisive. Même en me regardant dans le miroir, la marque est à peine visible : elle semble très légèrement ébréchée, sans douleur ni sensibilité. Je me demande si une fissure aussi petite nécessite tout de même une visite chez le dentiste.
Réponse courte
Même une fissure minime, presque invisible, mérite d'être vérifiée une fois par un dentiste, par sécurité. L'absence de douleur ne permet pas à elle seule de savoir si la fracture s'arrête à l'émail (la couche externe dure qui recouvre la surface de la dent) ou si elle atteint la dentine (le tissu situé sous l'émail, au cœur de la dent). Une fracture limitée à l'émail se termine souvent par un simple polissage de la surface irrégulière ou une restauration en résine (matériau de comblement de la couleur de la dent), mais si la dentine est exposée, un soin de protection pulpaire est nécessaire en premier.
Pourquoi ?
Même une fissure minuscule peut avoir une profondeur différente
Une fracture consécutive à un choc dentaire peut se limiter à l'émail, toucher à la fois l'émail et la dentine sous-jacente, ou plus rarement exposer la pulpe (le tissu nerveux et vasculaire au cœur de la dent). Selon les statistiques sur les traumatismes dentaires, les fractures limitées à l'émail représentent 17,4 % des cas, celles touchant à la fois l'émail et la dentine 18,2 %, tandis que l'exposition pulpaire reste relativement rare, à 2,6 %. Ces proportions restent toutefois des statistiques globales : même quand la fissure paraît très légère à l'œil, il est difficile de déterminer avec précision jusqu'où elle s'étend sans examen.
Une fracture limitée à l'émail comprend les fissures et les angles ébréchés ; elle ne provoque généralement pas de gêne au test de percussion et donne une réponse normale au test de vitalité pulpaire. Un suivi sur dix ans portant sur 32 dents à racine complète n'a relevé aucun cas de nécrose pulpaire dans cette situation, ce qui témoigne d'un bon pronostic. Cependant, l'état d'une dent traumatisée peut évoluer avec le temps : un contrôle périodique est recommandé 6 à 8 semaines après le traumatisme, puis à nouveau un an plus tard si tout va bien.
Une exposition pulpaire étendue relève d'une situation à part, avec des priorités et des méthodes de traitement très différentes, et n'est pas abordée dans cet article.
Si la fracture atteint la dentine, la protection pulpaire vient en premier
Si la fracture atteint la dentine, la situation change. Lorsqu'une large surface de dentine est exposée, la pulpe sous-jacente reste directement exposée aux stimuli extérieurs, ce qui peut provoquer une hyperhémie pulpaire (une réaction inflammatoire précoce où les micro-vaisseaux de la pulpe se dilatent et se congestionnent). Cet état est réversible : la douleur s'atténue rapidement dès que le stimulus disparaît, mais s'il est négligé, il peut évoluer vers une inflammation plus profonde. La priorité est donc de recouvrir la dentine exposée pour bloquer les stimuli. Dans ce cas, on laisse généralement un délai d'au moins 4 semaines, voire 6 à 8 semaines, pour que la pulpe se stabilise ; pendant ce temps, une restauration provisoire au ciment verre ionomère (matériau de comblement temporaire de la couleur de la dent) est souvent posée, avant de passer à une restauration en résine réalisée à l'aide d'une matrice en forme de gouttière en celluloïd.
Ce que le dentiste vérifie
Le dentiste évalue l'étendue de la fracture à l'aide de plusieurs examens. Le test de percussion, qui consiste à tapoter légèrement la dent, permet de vérifier si le ligament parodontal qui entoure et soutient la dent est enflammé. Pour une fracture limitée à l'émail, ce test ne provoque généralement aucune gêne ; en revanche, une douleur à la percussion doit faire suspecter un problème plus profond, comme une atteinte des tissus de soutien ou une fracture radiculaire, et nécessite un examen complémentaire.
Le test de vitalité pulpaire (notamment le test électrique) permet de vérifier si la pulpe est encore vivante. Cependant, juste après un traumatisme, le nerf peut être temporairement sous le choc et ne pas répondre au test alors qu'il est en réalité toujours vivant. C'est pourquoi un seul résultat ne suffit pas à conclure à une nécrose : un nouveau test est réalisé une à deux semaines plus tard pour observer une éventuelle récupération.
On vérifie également si une microfissure s'est formée en même temps que la fracture. Le test occlusal, qui consiste à presser un à un les cuspides (les pointes de la surface masticatoire) à l'aide de baguettes en bois ou d'un instrument comme le Tooth Slooth, sert à repérer une éventuelle dent fêlée associée, qui provoque une douleur vive et brève uniquement au moment de la mastication.
Comment se décide la restauration
La méthode de restauration dépend de l'étendue de la fracture et de la conservation ou non du fragment détaché. Si la fracture est limitée à l'émail et que seule la surface est devenue rugueuse, un simple polissage peut suffire ; si le défaut est visible, une restauration en résine est réalisée. Lorsque la dentine est exposée, on procède d'abord au soin de protection décrit plus haut, avant de passer à la restauration définitive.
Si le fragment détaché a été conservé, le recoller pour restaurer la forme d'origine est aussi une option. Cette technique consiste à fixer le fragment à sa position initiale à l'aide d'un mordançage (un traitement microscopique de la surface dentaire qui favorise l'adhésion) et d'une colle à base de résine ; elle est possible lorsque le fragment est bien conservé et que les surfaces de fracture s'ajustent correctement. Si le recollage intervient alors qu'une large zone de dentine est exposée, un soin de protection pulpaire est réalisé au préalable.
