Question
Depuis plusieurs jours, j'ai une douleur lancinante près de l'articulation temporo-mandibulaire et j'ai du mal à ouvrir grand la bouche. Je me demande si le fait de porter une gouttière de stabilisation occlusale (dispositif placé entre les dents du haut et du bas pour réduire la charge sur l'articulation temporo-mandibulaire et les muscles masticateurs), fabriquée par mon dentiste, pourrait améliorer la douleur et la limitation d'ouverture buccale (bouche qui ne s'ouvre pas suffisamment).
Réponse courte
Ce que l'on peut attendre d'une gouttière face à la douleur de l'ATM et à la limitation d'ouverture buccale varie selon la cause ; il faut donc d'abord évaluer l'état de l'articulation. En effet, l'objectif et la méthode du traitement par gouttière diffèrent selon que le disque articulaire (le tissu qui amortit l'espace entre les os à l'intérieur de l'articulation temporo-mandibulaire) est déplacé puis revient en place à l'ouverture buccale, qu'il reste déplacé, ou que l'articulation elle-même présente des changements dégénératifs. Une gouttière peut aider à réduire la charge exercée sur l'articulation temporo-mandibulaire et les muscles masticateurs (muscles de la mastication), diminuant ainsi la douleur et améliorant l'ouverture buccale, mais ce n'est pas un traitement qui garantit de restaurer un os ou un disque articulaire déjà déformé ou endommagé à son état d'origine.
Pourquoi ?
D'abord distinguer les causes de la limitation d'ouverture et de la douleur
Pour évaluer l'articulation temporo-mandibulaire et les muscles masticateurs, on presse les zones douloureuses pour rechercher une sensibilité, on vérifie si l'articulation produit un bruit à l'ouverture buccale, et on mesure l'amplitude d'ouverture. Normalement, la bouche s'ouvre à plus de 40 mm ; en dessous, on parle de limitation d'ouverture buccale. Si nécessaire, on complète cette évaluation par des examens d'imagerie tels que la tomographie, l'arthrographie ou le scanner pour vérifier l'état interne de l'articulation. Cette même démarche d'évaluation conjointe de l'articulation temporo-mandibulaire et des muscles masticateurs, en cas de douleur et de limitation d'ouverture, a déjà été abordée dans l'article Quand la mâchoire est raide le matin.
Selon le résultat de cette évaluation, on distingue les cas liés au mode de déplacement du disque articulaire de ceux liés à des changements dégénératifs de l'articulation elle-même, et l'objectif du traitement par gouttière varie en conséquence. Les trois états possibles du déplacement du disque articulaire sont résumés dans le schéma suivant.
Quand le disque articulaire ne revient pas en place
Si le claquement qui se produisait à l'ouverture buccale disparaît, que la bouche ne s'ouvre plus qu'à 25-30 mm ou moins, et qu'une sensation de blocage ferme survient lorsqu'on essaie d'ouvrir davantage, il peut s'agir d'un état où le disque articulaire reste déplacé vers l'avant du condyle (la partie arrondie de la mandibule qui forme l'articulation) sans revenir en place (blocage condylien en fermeture). Cet état résulte d'une perte d'élasticité du tissu situé à l'arrière du disque ; dans ce cas, le dispositif de propulsion mandibulaire (qui guide la mandibule vers l'avant) est contre-indiqué.
On procède alors d'abord à une réduction manuelle de la mâchoire par le dentiste, puis on utilise une gouttière de stabilisation occlusale. Le dispositif sert à réduire la charge sur l'articulation temporo-mandibulaire et les muscles masticateurs dans la position réduite, mais il ne garantit pas à l'avance le maintien de cette réduction ni la récupération complète du disque articulaire.
Quand le disque articulaire revient en place et quand des changements dégénératifs sont présents
Si un bruit réciproque se produit à la fois à l'ouverture et à la fermeture de la bouche, sans limitation sévère de l'ouverture, il peut s'agir d'un cas où le disque articulaire se déplace puis revient en place lorsqu'on ouvre la bouche. Dans ce cas, on associe une gouttière de stabilisation occlusale à des anti-inflammatoires et des compresses, et on peut aussi ajouter un dispositif de propulsion mandibulaire sur une courte période (2-3 mois) si nécessaire. Cependant, un usage prolongé de ce dispositif est limité dans le temps, car il peut entraîner une béance postérieure, un effet secondaire où les molaires ne s'engrènent plus. Des habitudes exerçant de façon répétée une force importante sur l'appareil masticateur, comme le bruxisme ou le serrement des dents, comptent parmi les facteurs pouvant provoquer ce type de déplacement discal ; dans ce cas également, la gouttière de stabilisation occlusale est utilisée pour protéger les dents et l'articulation.
Par ailleurs, si la douleur persiste d'un seul côté, s'aggrave l'après-midi ou le soir, et s'accompagne d'un bruit de grincement (crépitation) plutôt que d'un claquement, il peut s'agir d'une surcharge articulaire ayant évolué vers une arthrose. Dans cet état, la radiographie peut aussi montrer un aplatissement de la surface osseuse du condyle ou de la fosse mandibulaire, ainsi que des modifications de la structure osseuse telles que des ostéophytes ou des érosions. À ce stade également, la gouttière de stabilisation occlusale sert à gérer la douleur en réduisant l'activité musculaire excessive, mais elle ne restaure pas les modifications osseuses visibles à la radiographie.
Ce que l'on vérifie après le début du port du dispositif
La gouttière de stabilisation occlusale est fabriquée à partir d'une plaque de résine transparente ajustée aux dents, réglée pour laisser un espace d'environ 3-5 mm au niveau des dents antérieures et d'environ 2 mm au niveau des dents postérieures, ce qui permet de limiter la tension excessive des muscles masticateurs.
Après la mise en place du dispositif, on réévalue périodiquement l'évolution de la douleur et de l'amplitude d'ouverture buccale, ainsi que le contact uniforme des dents lorsqu'on mord sur le dispositif, et on ajuste les surfaces de contact si nécessaire. Lorsqu'un dispositif de propulsion mandibulaire est utilisé en complément, on vérifie également que la durée prévue n'est pas dépassée et que les dents postérieures ne perdent pas leur contact. La vitesse et l'ampleur de l'amélioration dépendent de la cause identifiée lors de l'évaluation et de l'état de l'articulation ; on ne peut donc pas déterminer à l'avance que le port du dispositif entraînera une amélioration équivalente dans un délai fixe.