Question
J'ai entendu dire qu'il était temps de me faire extraire une dent de sagesse. Je ne sais pas si une simple injection d'anesthésie locale suffit, ou s'il faut aussi recevoir ce qu'on appelle une sédation. J'aimerais savoir ce que fait chacune de ces deux méthodes et pourquoi elles sont utilisées ensemble.
Réponse courte
L'anesthésie locale et la sédation jouent des rôles différents. L'anesthésie locale bloque la douleur autour de la dent de sagesse, tandis que la sédation réduit l'anxiété et la peur liées au traitement. On sait que la sédation consciente a un effet antalgique intrinsèquement incomplet : même sous sédation, la douleur au site d'extraction doit être bloquée séparément par une anesthésie locale. Cependant, plus le degré (la profondeur) de la sédation augmente, plus la capacité à respirer spontanément et à maintenir les voies respiratoires ouvertes peut diminuer, ce qui impose en parallèle une surveillance respiratoire plus attentive.
Pourquoi ?
L'anesthésie locale, une méthode pour bloquer la douleur au site d'extraction
L'anesthésie locale est la méthode la plus fondamentale de contrôle de la douleur en soins dentaires. Pour les dents de la mâchoire inférieure (mandibule), l'anesthésie tronculaire, qui anesthésie la zone où passe le tronc nerveux, constitue la base ; si nécessaire, elle est associée à une anesthésie par infiltration, qui imprègne directement le produit dans la zone à anesthésier. Un principe similaire, où la méthode d'anesthésie varie selon la position de la dent, peut aussi être observé dans d'autres traitements.
Les solutions injectables contiennent souvent un vasoconstricteur (épinéphrine). Ce composant retient l'anesthésique pour qu'il ne soit pas emporté trop rapidement dans la circulation sanguine au site d'injection, prolongeant ainsi l'effet anesthésique et réduisant également le saignement. Cependant, si le produit anesthésique pénètre directement dans un vaisseau sanguin, cela peut entraîner des effets secondaires systémiques. C'est pourquoi, avant l'injection, un test d'aspiration est réalisé (on tire légèrement le piston pour vérifier que l'aiguille n'est pas dans un vaisseau), et le produit est injecté lentement sans dépasser la dose maximale autorisée. On sait également que réchauffer le liquide anesthésique à température corporelle avant l'injection réduit l'inconfort de l'injection elle-même.
La sédation, une méthode pour réduire l'anxiété et la peur, pas pour contrôler la douleur
Contrairement à l'anesthésie générale, qui fait perdre conscience, la sédation permet, tout en gardant le patient conscient, de réduire par des médicaments son anxiété et sa peur afin qu'il puisse coopérer au traitement. La méthode la plus représentative est la sédation par inhalation, où l'on inhale un mélange de protoxyde d'azote (gaz hilarant) et d'oxygène. Cette méthode est plus sûre que l'anesthésie générale, mais son effet antalgique reste intrinsèquement incomplet ; il est donc précisé qu'elle doit toujours être associée à une anesthésie locale. Recevoir une sédation ne permet pas de se passer de l'injection anesthésique au site d'extraction. Le même principe est développé plus en détail dans cet article expliquant la relation entre le gaz hilarant et l'injection d'anesthésie locale.
Pourquoi le degré de surveillance respiratoire varie selon la profondeur de la sédation
La sédation n'est pas un état fixe unique, mais s'inscrit sur un continuum allant de la sédation minimale à la sédation modérée, puis à la sédation profonde, jusqu'à l'anesthésie générale. Dans la sédation minimale, la moins profonde, le patient respire spontanément et réagit normalement lorsqu'on lui parle, sans effet sur les fonctions respiratoires et circulatoires. Dans la sédation modérée, la conscience est davantage abaissée, mais le patient peut réagir volontairement à une consigne verbale ou à une stimulation légère, et une respiration spontanée suffisante est maintenue sans nécessiter de manœuvre particulière pour dégager les voies respiratoires.
En revanche, en sédation profonde, le patient ne se réveille pas facilement et ne réagit volontairement qu'à une stimulation douloureuse ; la respiration spontanée peut être compromise, ce qui peut nécessiter des manœuvres, comme basculer la tête en arrière et soulever le menton, pour ouvrir les voies respiratoires. Sous anesthésie générale, la conscience disparaît complètement, il n'y a aucune réaction même à une stimulation chirurgicale, les réflexes protecteurs, y compris ceux des voies respiratoires, sont perdus, et une ventilation artificielle est nécessaire.
La raison pour laquelle la gestion de la respiration devient plus importante à mesure que la sédation s'approfondit tient au fait que les médicaments sédatifs dépriment le système nerveux central, ce qui réduit également le tonus des muscles autour de la gorge, y compris la base de la langue. Cette perte de tonus musculaire peut réduire l'espace des voies respiratoires (obstruction pharyngée). Les réflexes protecteurs face à une stimulation peuvent aussi devenir excessifs, provoquant un rétrécissement des cordes vocales appelé laryngospasme. Un appareil mesurant uniquement la saturation en oxygène du sang présente un décalage avant de détecter une baisse de la respiration. C'est pourquoi, plus la sédation est profonde, plus on augmente le nombre d'équipements de surveillance et la fréquence des contrôles, en vérifiant par exemple les bruits respiratoires ou la concentration de dioxyde de carbone dans l'air expiré.
Pour ces raisons, lorsqu'une sédation est associée à l'extraction d'une dent de sagesse, il convient de bien distinguer les rôles respectifs de l'anesthésie locale, qui bloque la douleur, et de la sédation, qui réduit l'anxiété, tout en gardant à l'esprit que la procédure de surveillance respiratoire devient d'autant plus rigoureuse que la sédation s'approfondit.