質問
歯肉の片側が膨らんで腫れ、膿が溜まったようなできものができたという相談です。歯肉にこのようなものが見えると、まず歯周炎（歯を支える骨と歯肉組織に生じる炎症性疾患）を思い浮かべがちですが、本当に歯周炎がある人にだけこのような膿の袋ができるのか、それとも他の理由でも生じ得るのかを尋ねています。
簡単な回答
歯肉の膿の袋は歯周炎があるときにも生じますが、歯周炎とは関係なく、虫歯や外傷で歯の神経（歯髄）が死んで生じる場合もよくあります。どちらの場合も、歯肉が膨らんで腫れたり、小さな穴から膿が漏れ出たりする形で現れることがあるため、見た目や膿が出る位置だけでは区別が困難です。歯科では、歯の神経が生きているかを確認する検査や、叩いたり押したりする検査、レントゲン写真を組み合わせて、どちらが原因かを見分けます。原因によって歯肉の治療で治るか神経治療が必要かが分かれるため、この区別が重要です。
なぜそうなるのですか？
歯科医学では、歯肉や骨の中に膿が溜まることを膿瘍と呼びます。膿瘍は生じる場所によって大きく二つに分かれ、その種類によって必要な治療も異なります。
歯肉自体から始まる膿の袋
歯周ポケット（歯と歯肉の間にできる狭くて深い隙間）に歯石や細菌が溜まり、歯を支える組織に化膿性の炎症が生じると、急性歯周膿瘍になります。腫れる場所は歯根の先端ではなく、歯肉の縁と歯根の中間あたりに主に現れ、押すと歯肉の隙間から膿が排出されます。この場合、歯の神経はおおむね生きているため歯髄生活反応検査で正常な反応が出て、虫歯のような神経側の原因はありません。その代わり、骨の破壊が歯根の側面に沿って広く生じ、歯周ポケットが深く広く認められます。そのため、この場合は神経治療ではなく、歯周ポケットの中を洗浄して歯石を除去する歯肉の治療で症状が治まります。
神経が死んで始まる膿の袋
虫歯や外傷などで歯の中の神経（歯髄）が死ぬと、死んだ組織内の細菌とその代謝産物が歯根の先端にある小さな穴（根尖孔）を通って根の周囲の骨まで広がることがあります。このように根の先端周囲の組織に生じる炎症を根尖性歯周炎といい、ここに急性の化膿性炎症が生じると急性根尖性膿瘍（急性歯槽膿瘍とも呼ばれます）になります。強い自発痛や叩いたときの痛み、歯が浮いたような感覚、組織の腫れが現れ、発熱や悪寒などの全身症状を伴うこともあります。このとき神経はすでに死んでいるため歯髄生活反応検査に反応がなく、レントゲン写真では根の先端周囲に骨が破壊された様子が見られます。原因が神経にあるため、神経治療で死んだ神経組織と細菌を除去しなければ、腫れと痛みは治まりません。
痛みがはっきりしないまま、じわじわと進行する場合もあります。慢性根尖性膿瘍では痛みがほとんどないまま、間欠的に膿が漏れ出る排出路（膿瘻）だけが残ることもあります。膿瘻は歯肉に小さなできもののように見える穴で、押すとわずかに膿がにじみ出ることがあります。
膿の袋の見た目だけでは原因を特定できない理由
膿瘻は、神経が死んで生じる慢性炎症でも、歯周感染でも、同じように歯肉にできもの状に現れることがあります。さらに、原因となる歯から離れた歯肉や顔の皮膚に穴ができる場合もあり、見た目の位置が実際の原因歯や原因組織と異なることもあります。そのため歯科では、細くレントゲン写真にはっきり写る材料を排出口の中に挿入してからレントゲン写真を撮影し、膿が実際にどの歯、どの経路から始まったのかを追跡することもあります。
二つの原因が一本の歯に同時に現れることもあります。神経の問題が先に生じて歯肉側に広がる場合、反対に歯肉の病気が先に生じて神経まで広がる場合、そして二つの問題が独立して始まった後で一つにつながる場合です。このような複合的なケースでは、治療計画をより慎重に立てる必要があります。まず神経治療を行い、数か月後に再評価したうえで、歯肉の手術が追加で必要になることもあります。
実際にどのように見分けるのですか
歯科では一つの検査だけで判断せず、複数の検査を組み合わせます。歯に刺激を与えて神経が生きているかを見る生活反応検査、歯を軽く叩いて根の周囲組織に炎症があるかを見る検査、指で押して軟らかく腫れているかを確認する検査、そしてレントゲン写真で骨が破壊された位置と歯周ポケットの深さを併せて確認し、どちらが原因かを見分けます。この過程を経て初めて神経治療が必要か歯肉の治療で十分かが決まるため、膿の袋が見えるからといってすぐにどちらか一方だと断定するのは困難です。
