问题
有读者困扰于牙龈一侧鼓起肿包，看起来像是里面积了脓。看到牙龈上出现这种情况，很多人首先会想到牙周炎（发生在牙槽骨和牙龈组织的炎症性疾病），于是想知道是不是只有患牙周炎的人才会长这种脓包，还是说也可能由其他原因引起。
简短回答
牙龈脓包在有牙周炎时会出现，但与牙周炎无关、由龋齿或外伤导致牙齿神经（牙髓）坏死引起的情况也很常见。这两种情况都可能表现为牙龈鼓起肿胀，或从小孔中渗出脓液，因此仅凭外观或渗脓位置很难区分。牙科会综合判断牙髓是否存活的检查、叩诊和触诊、以及X线片，来确定究竟是哪一种原因。由于原因不同，治疗方式也会分为牙周治疗即可痊愈，或是需要根管治疗，所以这一区分很重要。
为什么会这样？
在牙科学中，牙龈或牙槽骨内积聚脓液的情况称为脓肿。根据发生部位的不同，脓肿大致可分为两类，所需的治疗方式也因此而异。
源于牙龈本身的脓包
牙周袋（牙齿与牙龈之间形成的狭窄而深的间隙）中堆积牙结石和细菌，使牙齿支持组织发生化脓性炎症，就形成了急性牙周脓肿。肿胀的位置通常不在牙根尖端，而是出现在牙龈边缘与牙根中段之间，按压时可见脓液从牙龈间隙排出。这种情况下牙髓大多仍然存活，牙髓活力测试呈正常反应，也没有龋齿之类源于牙髓的病因。取而代之的是牙槽骨沿牙根侧面出现较大范围的破坏，牙周袋也表现为又深又宽。因此这种情况不需要根管治疗，通过清洗牙周袋内部并清除牙结石的牙周治疗即可缓解症状。
源于牙髓坏死的脓包
因龋齿或外伤等原因导致牙齿内部的神经（牙髓）坏死后，坏死组织内的细菌及其代谢产物可能经牙根尖端的小孔（根尖孔）扩散到牙根周围的骨组织。这样在根尖周围组织形成的炎症称为根尖周炎，若在此基础上急性发作形成化脓性炎症，就是急性根尖脓肿（也称急性牙槽脓肿）。常见剧烈的自发痛、叩痛、牙齿浮起感、组织肿胀，有时还伴有发热或寒战等全身症状。此时牙髓已经坏死，牙髓活力测试无反应，X线片上可见根尖周围骨质破坏的影像。由于病因在牙髓，需要通过根管治疗清除坏死的牙髓组织和细菌，肿胀和疼痛才能消退。
也有一些情况进展缓慢，疼痛并不明显。慢性根尖脓肿几乎没有疼痛，有时只留下间歇性渗脓的排脓通道（瘘管）。瘘管在牙龈上表现为一个类似小疙瘩的孔洞，按压时可能会有少量脓液渗出。
仅凭脓包外观无法判断病因的原因
无论是牙髓坏死引起的慢性炎症，还是牙周感染，瘘管在牙龈上都可能表现为同样的疙瘩状开口。甚至有时会在远离病因牙齿的牙龈或面部皮肤上出现开口，导致外观上的位置与实际病因牙齿或病变组织不一致。因此牙科有时会将一种细长、在X线片上显影清晰的材料插入排脓口内，再拍摄X线片，追踪脓液究竟源自哪颗牙齿、经由哪条路径扩散。
也有两种病因同时出现在同一颗牙齿上的情况：可能是牙髓问题先出现后波及牙龈，也可能是牙周病先出现后波及牙髓，还可能是两个问题各自独立发生、后来才连成一体。遇到这种复合情况，制定治疗计划需要更加谨慎，有时需要先进行根管治疗，几个月后再次评估，之后可能还需要追加牙周手术。
实际上如何区分
牙科不会仅凭一项检查做出判断，而是综合多项检查。包括通过刺激牙齿来判断牙髓是否存活的活力测试、轻叩牙齿以观察牙根周围组织是否存在炎症的叩诊、用手指按压确认是否有柔软肿胀的触诊，以及借助X线片一并查看骨质破坏的位置和牙周袋的深度，从而确定病因所在。只有经过这一系列过程，才能确定究竟需要根管治疗还是牙周治疗即可，因此仅凭看到脓包就直接断定属于哪一种原因是很困难的。
