Qué ocurre cuando se fractura una lima
La fractura de la lima (separación del instrumento) se considera una de las complicaciones que más amenazan el resultado del tratamiento en endodoncia. Cuando una lima que gira se dobla y se endereza repetidamente dentro de un conducto estrecho y curvo (fatiga cíclica), se acumulan microfisuras en el metal, y si a esto se suma la torsión que se genera al girar, la punta de la lima termina fracturándose y queda dentro del conducto. Un consenso de expertos elaborado conjuntamente por varias facultades de odontología de China señaló que, al intentar retirar la lima fracturada, existe el riesgo de perforar el diente o de fracturar la raíz, y que si finalmente no se logra retirarla, esto también puede afectar la tasa de éxito del tratamiento.
Los intentos por reducir este problema han acompañado toda la historia de los materiales dentales. Las limas de acero inoxidable que antes se manejaban a mano fueron reemplazadas por limas rotatorias de aleación de níquel-titanio (NiTi), que aportaron flexibilidad y velocidad, y más tarde aparecieron las limas de 'memoria controlada' (CM), que mediante tratamiento térmico modificaron la estructura cristalina del metal para aumentar aún más la flexibilidad. Si las tecnologías de guía y navegación que localizan conductos radiculares difíciles de encontrar abordan el problema de 'encontrar' el conducto, la fractura de la lima es el problema de 'manejarla sin que se rompa' que persiste incluso después de haberlo encontrado.
Un metal cuyo comportamiento cambia con la temperatura
La aleación de níquel-titanio alterna entre dos estructuras cristalinas según la temperatura. A temperaturas bajas predomina la fase martensita, más flexible y más resistente a la fatiga cíclica; al subir la temperatura predomina la fase austenita, más rígida y más vulnerable a la fatiga cíclica. Las limas de memoria controlada se fabrican con una mayor proporción de martensita, pero al usarlas a temperatura corporal (37 °C) se inclinan hacia la austenita y esa ventaja disminuye.
Un equipo de la Universidad Médica y Dental de Tokio comparó cinco tipos de limas con tratamiento térmico frente a un tipo sin tratamiento térmico: a temperatura ambiente (25 °C) las limas tratadas resistieron claramente más tiempo, pero al subir a la temperatura corporal (37 °C) esa diferencia se redujo, y algunas limas quedaron prácticamente iguales a la que no había recibido tratamiento térmico. En un estudio estadounidense de 2017 también se hicieron girar tres tipos de limas sumergidas en agua a 3 °C, 22 °C, 37 °C y 60 °C, y en general, cuanto más subía la temperatura, menor era el número de rotaciones que la lima resistía antes de fracturarse.
Enfriar para dar forma al conducto
El equipo de este estudio utilizó la lima con tratamiento térmico HyFlex CM (Coltene Whaledent), enfriando su superficie con el aerosol refrigerante Endo-Frost de la misma empresa e irrigando el interior del conducto con suero fisiológico ajustado a 2 °C. Esto se comparó con limas usadas en condiciones de 37 °C, equivalentes a la temperatura corporal, y ambas condiciones se probaron en conductos radiculares de dientes humanos con una curvatura superior a 20 grados, así como en modelos de resina transparente que reproducían esa curvatura.
El número medio de rotaciones que la lima resistió antes de fracturarse fue de 1025 en la condición de temperatura corporal, frente a 1572 en la condición de enfriamiento, un aumento de cerca del 53%. El grado de desgaste del diente se midió mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) antes y después, y no se observaron diferencias claras entre ambas condiciones, lo que indica que la capacidad de corte se mantuvo igual. En el indicador que mide qué tan bien se sigue la forma curva del conducto, no hubo diferencias en la zona de entrada del conducto, pero en el tercio medio y en la zona apical la condición de enfriamiento mostró resultados claramente mejores. Se interpreta que la lima más rígida en la condición de temperatura corporal tendía a enderezar el trayecto desgastando un lado de la curvatura, mientras que la lima más flexible en la condición de enfriamiento siguió fielmente la curvatura original.
Lo que aún no se ha confirmado
Este resultado se obtuvo en el laboratorio con un solo tipo de lima por parte de un único equipo de investigación, por lo que aún no se ha confirmado si se repite en otras instituciones o con otras marcas de limas. Mantener la temperatura del conducto dentro de la boca en 2 °C durante todo el procedimiento tampoco es sencillo en la práctica. Basándose en observaciones previas según las cuales la temperatura baja se mantiene durante unos 10 segundos después de introducir un irrigante frío, el equipo consideró que usar la lima en tramos cortos e introducir irrigante frío de forma repetida podría mantener ese efecto hasta cierto punto, pero esto sigue siendo una hipótesis aún no verificada. Cuánto se alarga el tiempo en la consulta también queda como una pregunta para futuras investigaciones. Aun así, este estudio, al ser el primer intento de trasladar el hecho de que la temperatura modifica la durabilidad de la lima a un procedimiento clínico que puede probarse en la práctica, añade la regulación de la temperatura como una nueva variable a un problema antiguo de la endodoncia: la fractura de la lima.