Pregunta
Durante el desgaste del diente para colocar una corona o un empaste, se expuso el nervio (la pulpa) y recibí tratamiento en el momento. Me explicaron que, en lugar de eliminar todo el nervio, se dejó una parte, y me preocupa si está bien terminar así en un diente permanente, y si más adelante podría volver a haber problemas.
Respuesta breve
Existe un tratamiento que elimina solo el nervio de la zona de la corona (pulpa coronaria) y conserva la vitalidad del nervio de la zona de la raíz (pulpa radicular). Se llama pulpotomía y se describe como un tratamiento que también puede aplicarse en dientes permanentes maduros, con el desarrollo radicular ya completo. Sin embargo, la posibilidad de elegir este método depende de si el sangrado se detuvo en poco tiempo en el momento de la exposición y de si no había señales de que la inflamación hubiera avanzado en profundidad antes de la exposición, y tras el tratamiento debe controlarse periódicamente si el nervio sigue realmente vivo.
¿Por qué es así?
¿Hasta dónde de la pulpa se conserva con la pulpotomía?
La pulpa, el tejido nervioso del interior del diente, se divide en la pulpa coronaria, que llena el espacio amplio de la zona de la corona, y la pulpa radicular, que continúa a lo largo de los conductos delgados dentro de la raíz. La pulpotomía es un tratamiento que elimina solo la pulpa coronaria y aplica un material biocompatible, como el MTA, en la entrada del conducto radicular, para mantener la vitalidad de la pulpa radicular que queda debajo.
En el recubrimiento pulpar directo se conserva toda la pulpa y solo se cubre la zona expuesta; en la pulpotomía se elimina solo la pulpa coronaria y se conserva la pulpa radicular; y en el tratamiento de conducto radicular se elimina tanto la pulpa coronaria como la radicular.
Cuando la zona expuesta es muy pequeña, muestra vitalidad normal sin dolor espontáneo y el sangrado se detiene dentro de los 10 minutos tras la irrigación, puede optarse por el recubrimiento pulpar directo, que solo cubre la zona expuesta y conserva todo el nervio. La pulpotomía es el método que se usa cuando se considera que el daño es más profundo o extenso que eso: se elimina toda la pulpa coronaria hasta la entrada del conducto radicular y se conserva únicamente lo que queda debajo.
¿Qué condiciones determinan el alcance del tratamiento?
El objetivo del tratamiento varía según si la inflamación producida en el nervio expuesto es del tipo que remite al eliminar el estímulo, o si ha avanzado hasta un punto en el que ya no se recupera por sí sola. El estado que puede recuperarse al eliminar la causa del estímulo se llama pulpitis reversible, y en esta etapa se prioriza conservar el nervio al máximo. Sin embargo, si se trata de una pulpitis que ha avanzado hasta un punto de difícil recuperación, la pulpotomía, que elimina toda la pulpa coronaria, puede usarse como tratamiento de urgencia o como tratamiento definitivo.
Si el nervio queda expuesto durante el tratamiento, se comprueba con qué rapidez se detiene el sangrado mientras la zona se mantiene humedecida con solución de irrigación. Si la sangre se detiene en poco tiempo, se considera que el daño está limitado a la superficie y puede plantearse un método que elimine menos tejido, como la pulpotomía parcial, que retira solo 1-2 mm de la superficie de la zona expuesta. En cambio, si la hemostasia tarda mucho, se considera que la inflamación ha avanzado hasta zonas profundas del nervio y se pasa al método que elimina toda la pulpa coronaria. La causa de la exposición también influye. Se sabe que una exposición súbita, como por traumatismo, tiene mejor pronóstico que una invasión gradual del nervio por caries de larga evolución.
El grado de desarrollo radicular del diente también determina el método de tratamiento. Si se trata de un diente permanente inmaduro, cuyo ápice radicular todavía no ha terminado de formarse, tradicionalmente se elimina la pulpa coronaria hasta la zona cervical, donde comienza el conducto radicular. El objetivo principal es que la pulpa radicular restante siga formando dentina y guíe la finalización del crecimiento de la raíz. En cambio, en un diente permanente maduro con el desarrollo radicular ya completo, la pulpotomía puede aplicarse como tratamiento de urgencia para calmar el dolor o como tratamiento de una pulpitis demasiado avanzada para recuperarse.
¿Qué debe controlarse después del tratamiento?
Haber recibido un tratamiento que conserva parte del nervio no significa que el proceso termine ahí por completo. Debe comprobarse con el tiempo si la pulpa radicular restante sigue viva. El seguimiento incluye pruebas como la prueba térmica para ver si el nervio responde, y radiografías para observar si hay cambios nuevos alrededor de la raíz. Se considera una buena señal que se forme un puente de dentina, en el que el propio tejido nervioso genera dentina para sellar la zona bajo el material aplicado.
Por el contrario, si el nervio restante acaba progresando a una necrosis pulpar, en ese momento se pasa al tratamiento de conducto radicular. Otro punto que conviene tener en cuenta es que, bajo la zona cubierta con el material que conserva el nervio, puede producirse una calcificación que estreche gradualmente el conducto radicular. Por eso, si más adelante se necesita un tratamiento de conducto radicular, puede resultar más difícil localizar el conducto estrechado. Esto es especialmente importante si se planea una prótesis de larga duración, como una corona o un puente. Se han reportado casos clínicos en los que, tras realizar un tratamiento que conserva el nervio antes de la prótesis, y necesitarse más adelante un tratamiento de conducto radicular, el conducto ya estaba tan calcificado que el tratamiento resultó complicado; por eso es útil confirmar primero si el estado del nervio es estable antes de avanzar al siguiente paso.
