Pregunta
Tengo un dolor de muelas muy fuerte, pero no sé exactamente qué diente me duele. Ni siquiera tengo claro si es arriba o abajo, y siento que el dolor se extiende por varios dientes, así que no puedo identificar por mí mismo cuál es el causante. Me gustaría saber qué métodos usa el dentista para encontrar el diente que duele en estos casos.
Respuesta breve
En la consulta dental se empieza por la anamnesis y luego se combinan de forma progresiva varias pruebas: térmicas, de vitalidad pulpar eléctrica, percusión, palpación y pruebas de masticación y transiluminación, para ir acotando el diente causante. Cuando el dolor puede ser un dolor referido (referred pain), es decir, que se siente en un lugar distinto de donde está el problema real, estas pruebas pueden no bastar para identificarlo, y en ese caso se recurre a la prueba de anestesia selectiva, anestesiando una a una las zonas sospechosas hasta encontrar el diente cuyo dolor desaparece. El diagnóstico nunca se basa en el resultado de una sola prueba, sino que se combinan varios resultados.
¿Por qué es así?
La anamnesis: primero se precisan las características del dolor
El dentista comienza por escuchar los síntomas que el propio paciente describe. Pregunta desde cuándo le duele, qué actividades desencadenan el dolor, cuánto dura y si alguna vez le ha dolido espontáneamente sin ningún estímulo. Estas respuestas no bastan por sí solas para determinar el diente causante, pero marcan una orientación provisional sobre por dónde empezar las siguientes pruebas.
Pruebas térmicas y de vitalidad pulpar eléctrica para evaluar el estado del nervio
La prueba de frío, que consiste en aplicar un estímulo frío sobre la superficie del diente durante unos 5 segundos y observar la reacción, y la prueba de vitalidad pulpar eléctrica (EPT), que hace pasar una corriente débil para comprobar la respuesta nerviosa, permiten estimar si la pulpa (el tejido que contiene el nervio y los vasos sanguíneos del diente) está viva y en qué estado se encuentra. Si el dolor persiste mucho tiempo después de retirar el estímulo, es una señal de que la inflamación de la pulpa ha avanzado a una pulpitis irreversible, una etapa en la que ya no se recupera por sí sola; si no hay ninguna reacción, se sospecha una necrosis pulpar, es decir, que el nervio ya está muerto. Sin embargo, la prueba de vitalidad pulpar eléctrica pierde precisión en dientes totalmente cubiertos por una corona o con restauraciones metálicas. Por eso nunca se diagnostica con el resultado de una sola prueba, sino que se compara con los dientes vecinos sanos y se valora junto con otras pruebas.
Percusión y palpación para ver hasta dónde se ha extendido la inflamación
La percusión consiste en golpear suavemente el diente, por ejemplo con el mango del espejo dental, para comprobar si hay inflamación en el ligamento periodontal (el tejido que conecta la raíz del diente con el hueso circundante). Si el golpeteo provoca un dolor especialmente intenso, se sospecha que la pulpa ha muerto o que la inflamación se ha extendido hasta la zona del ápice de la raíz. La palpación consiste en presionar con el dedo la encía alrededor de la raíz para comprobar si hay hinchazón o una sensación blanda, y sirve para estimar si la infección se ha extendido más allá de la pulpa hacia los tejidos circundantes. A este estado, en el que la inflamación se extiende hasta el tejido que rodea el ápice de la raíz, se le llama periodontitis apical.
Si el dolor aparece solo al masticar, también se revisa una posible fisura
Si no hay caries visible ni alteraciones en la radiografía, pero aparece un dolor agudo solo al masticar, también se evalúa la posibilidad de un diente fisurado, es decir, con una grieta microscópica. En estos casos se utiliza la prueba de masticación, en la que se hace morder una cúspide a la vez con un palillo de madera o un instrumento específico para localizar la zona donde se reproduce el dolor, y la prueba de transiluminación, en la que se hace pasar una luz intensa a través del diente para ver si se oscurece alrededor de la línea de fisura. Al principio, la fisura puede limitarse a la dentina y no detectarse fácilmente con otras pruebas, pero si la grieta llega hasta la cámara pulpar, puede evolucionar hacia un dolor espontáneo que aparece sin ningún estímulo.
Si aún no se logra acotar, la prueba de anestesia selectiva reduce el área
Si con las pruebas anteriores no se logra identificar el diente causante, o se sospecha un dolor referido que se siente en un lugar distinto de donde está el problema real, se realiza la prueba de anestesia selectiva. Se anestesia primero el diente más posterior de la zona sospechosa y se observa si el dolor desaparece; si no desaparece, se repite el proceso avanzando hacia el diente siguiente.
Cuando no está claro si el origen está en el maxilar superior o en la mandíbula, a veces se anestesia de una vez toda una mitad de la mandíbula mediante un bloqueo del nervio alveolar inferior, para determinar si el diente causante está en la mandíbula. Si, incluso anestesiando en este orden, el dolor persiste igual, se sospecha una causa distinta a los dientes, como la neuralgia del trigémino, y se deriva a la atención correspondiente.
El orden general de las pruebas se resume a continuación.
Si el patrón del dolor cambia, hay que volver a consultar
Aunque el mismo día de las pruebas no se haya identificado con claridad la causa, si el dolor cambia y se vuelve pulsátil y continuo, se intensifica hasta el punto de despertarlo por la noche, o aparece hinchazón en la encía, puede ser una señal de que la inflamación ha superado la pulpa y se está extendiendo hacia el tejido que rodea el ápice de la raíz. Si se presentan estos cambios, aunque la primera evaluación no haya sido concluyente, es recomendable volver a consultar para repetir las pruebas de percusión, palpación y radiografía.
