Pregunta
Es un diente que recibió tratamiento de conducto hace tiempo, pero con el paso del tiempo ha vuelto a dolerle. Se pregunta si un diente al que ya se le retiró el nervio y se completó el tratamiento puede volver a doler, y en tal caso, si es posible un retratamiento.
Respuesta breve
Es posible. Cuando el dolor reaparece en un diente que ya recibió tratamiento de conducto, la norma es considerar primero el retratamiento de conducto no quirúrgico (repetir el tratamiento del nervio) antes que la extracción o la cirugía. Sin embargo, que el retratamiento resuelva el problema depende de la causa del dolor. Si se trata de bacterias que quedaron dentro del conducto y volvieron a proliferar, puede abordarse con retratamiento; pero si la propia raíz del diente presenta una fisura longitudinal, en muchos casos el retratamiento por sí solo no lo resuelve. Por eso, para determinar si el retratamiento es posible, primero es necesario confirmar la causa del dolor.
¿Por qué?
Primero se confirma la causa del dolor recurrente
Incluso en un diente que ya recibió tratamiento de conducto, si quedaron bacterias en algún punto del interior del conducto o si se produjo una nueva invasión después del tratamiento, puede reaparecer la periodontitis apical, la inflamación del tejido alrededor de la punta de la raíz. A diferencia de la infección inicial, en las infecciones recurrentes se reporta que predominan bacterias resistentes a la desinfección, como Enterococcus faecalis o Candida albicans.
La reaparición de los síntomas también puede deberse a un problema surgido durante el tratamiento original que influye de forma tardía. Un instrumento de conformación del conducto que quedó fracturado en su interior, un orificio que se formó en la pared del conducto donde no debería haberlo, o material de obturación que se filtró más allá de la punta de la raíz: todos estos casos pueden persistir como una vía de irritación continua o de invasión bacteriana. Aunque este tipo de problema no se haya detectado durante el tratamiento inicial, puede manifestarse como síntoma con el paso del tiempo.
También puede ocurrir que una lesión que se mantuvo asintomática durante mucho tiempo se agrave repentinamente de forma aguda. Cuando una lesión crónica pasa a un estado de hinchazón y dolor agudos, desencadenado por una baja de las defensas o por la propia irritación de volver a manipular el conducto durante el retratamiento, se le llama absceso fénix. En estos casos, a menudo ya se observa en la radiografía una lesión de bordes bien definidos, lo que lo diferencia de una lesión aguda que aparece por primera vez.
Por el contrario, que la lesión no desaparezca por completo en la radiografía tras el tratamiento no significa en sí mismo que haya fracasado. Existen casos en los que, en lugar de hueso nuevo, el espacio se rellena con tejido fibroso denso, quedando solo la radiolucidez sin ningún síntoma (cicatriz apical). Sin embargo, si como en este caso aparece un dolor nuevo, la situación es distinta a la de una cicatriz asintomática, por lo que primero deben examinarse la reinfección o un problema estructural.
Una fisura en el propio diente (diente fisurado) también puede ser la causa de que los síntomas continúen o aparezcan de nuevo antes o después del tratamiento de conducto. Si hay un dolor punzante momentáneo al masticar, esto también constituye un motivo para considerar la posibilidad de una fisura.
Se aborda con retratamiento no quirúrgico
Si tras examinar la causa se determina que la infección ha vuelto a instalarse, se considera primero el retratamiento de conducto no quirúrgico antes que la cirugía. Si el diente tiene una corona o un poste, primero se evalúa su estado y, si es necesario, se retira para asegurar el acceso de nuevo al interior del conducto. Se retira la obturación colocada anteriormente, y si queda un instrumento fracturado, según su ubicación y estado se lo retira o se lo evita pasando por otra vía. Si hubo una perforación, se añade el procedimiento de volver a sellar esa zona con un material biocompatible. Así, tras reordenar el interior del conducto, limpiarlo, reconformarlo y volver a obturarlo, es el proceso del retratamiento no quirúrgico.
Este enfoque se basa en el principio de volver a eliminar la fuente de infección dentro del conducto y sellarlo, por lo que es la opción que se considera primero entre los métodos para conservar el diente. Sin embargo, si el problema se encuentra en una ubicación difícil de resolver desde dentro del conducto, o si los síntomas persisten incluso después del retratamiento, se considera adicionalmente un método quirúrgico, como la cirugía apical.
Si la causa del dolor es una fractura radicular, la situación es distinta
Si la causa del dolor es una fractura radicular vertical, es decir, una fisura o rotura a lo largo del eje longitudinal de la raíz, el abordaje es diferente. El retratamiento de conducto, que vuelve a eliminar la infección, no lo resuelve, porque la naturaleza del problema es que la propia estructura del diente está fisurada. Palpar una bolsa periodontal localizada, estrecha y profunda, o ver en la radiografía una radiolucidez de forma característica en la que el espacio del ligamento periodontal se ensancha hacia la zona apical, son indicios que lo distinguen de una lesión causada únicamente por infección.
Cuando se confirma una fractura radicular vertical, el pronóstico es desfavorable y como norma se considera la extracción. Sin embargo, en dientes con varias raíces, como los molares, si el soporte óseo de las otras raíces es bueno, en algunos casos se abre la encía para confirmar directamente la fisura y luego se conserva el resto del diente cortando únicamente la raíz afectada. Cuál de las dos opciones se aplicará es algo que solo puede determinarse examinando directamente la ubicación y la extensión de la fractura, así como el estado de la raíz restante.