Pendant un traitement endodontique (traitement de canal), la fracture de la lime en rotation à l'intérieur du canal radiculaire est une complication qui survient assez souvent. Une équipe de recherche conjointe indienne, indonésienne et malaisienne a récemment proposé une « technique d'instrumentation par cryo-refroidissement (cryo-instrumentation) », qui consiste à faire tourner la lime tout en refroidissant sa surface et l'intérieur du canal jusqu'à 2 °C. Les essais en laboratoire ont montré que cette méthode augmentait d'environ 53 % le nombre de rotations supportées avant la fracture, tout en suivant plus fidèlement la forme originale des canaux courbes. La capacité de coupe de la dentine est restée inchangée.
Que se passe-t-il quand une lime se casse ?
La fracture des instruments (séparation instrumentale) est considérée comme l'une des complications majeures qui menacent le succès du traitement endodontique. Lorsque la lime en rotation se plie et se redresse de façon répétée à l'intérieur d'un canal étroit et courbe (fatigue cyclique), de microfissures s'accumulent dans le métal ; combinées à la torsion exercée par la rotation, elles finissent par provoquer la rupture de l'extrémité de la lime, qui reste alors dans le canal. Un consensus d'experts publié conjointement par plusieurs facultés dentaires chinoises souligne que la tentative de retrait de cette lime cassée comporte un risque de perforation de la dent ou de fracture de la racine, et que si elle ne peut finalement pas être retirée, cela peut aussi affecter le taux de succès du traitement.
Les tentatives pour réduire ce problème accompagnent l'histoire des matériaux dentaires. Les limes en acier inoxydable manipulées manuellement ont d'abord cédé la place à des limes rotatives en alliage de nickel-titane (NiTi), qui ont apporté souplesse et rapidité ; puis sont apparues les limes « Controlled Memory (CM) », dont la structure cristalline du métal est modifiée par traitement thermique pour gagner encore en souplesse. Si les technologies de guidage et de navigation pour localiser des canaux radiculaires difficiles à trouver traitent le problème de « trouver » le canal, la fracture des limes est le problème qui subsiste ensuite : celui de « manipuler sans casser ».
Un métal dont le comportement change avec la température
L'alliage de nickel-titane bascule entre deux structures cristallines selon la température. À basse température, la phase martensitique, prédominante, est plus souple et plus résistante à la fatigue cyclique ; quand la température augmente, la phase austénitique devient prédominante et se montre plus rigide et plus vulnérable à la fatigue cyclique. Les limes Controlled Memory sont conçues avec une proportion élevée de martensite, mais à la température corporelle (37 °C), elles basculent vers l'austénite et perdent une partie de cet avantage.
Une équipe de l'Université médicale et dentaire de Tokyo a comparé cinq types de limes traitées thermiquement à un type non traité : à température ambiante (25 °C), les limes traitées thermiquement duraient nettement plus longtemps, mais à la température corporelle (37 °C), cet écart se réduisait, et certaines limes traitées ne se distinguaient plus de la lime non traitée. Une étude américaine de 2017 a également testé trois types de limes en rotation dans de l'eau à 3 °C, 22 °C, 37 °C et 60 °C : de façon générale, le nombre de rotations supportées avant la fracture diminuait à mesure que la température augmentait.
Façonner le canal en refroidissant la lime
Dans cette étude, la lime traitée thermiquement HyFlex CM (Coltene Whaledent) a été refroidie en surface avec le spray réfrigérant Endo-Frost de la même marque, tandis que l'intérieur du canal était irrigué avec du sérum physiologique ramené à 2 °C. Cette condition a été comparée à l'utilisation de la même lime à 37 °C, température corporelle. Les deux conditions ont été testées sur des racines de dents humaines dont l'angle de courbure dépassait 20°, ainsi que sur des blocs de résine transparente reproduisant cette courbure.
Le nombre moyen de rotations supportées avant la fracture était de 1025 dans la condition à 37 °C, contre 1572 dans la condition refroidie, soit une augmentation d'environ 53 %. La quantité de dentine retirée a été mesurée par imagerie 3D (CBCT) avant et après l'instrumentation, sans différence notable entre les deux conditions, ce qui indique que la capacité de coupe est restée inchangée. Concernant la fidélité au tracé courbe du canal, aucune différence n'a été observée près de l'entrée du canal, mais la condition refroidie a montré des résultats nettement meilleurs au milieu et à l'extrémité. Cela s'expliquerait par le fait que la lime, devenue plus rigide dans la condition à 37 °C, avait tendance à redresser le trajet en rabotant un côté de la courbure, tandis que la lime, plus souple dans la condition refroidie, suivait fidèlement la courbure d'origine.
Ce qui reste à confirmer
Ce résultat provient d'une seule équipe, obtenu en laboratoire avec un seul type de lime ; on ignore encore s'il se reproduit dans d'autres établissements ou avec d'autres marques de limes. Maintenir la température à l'intérieur du canal radiculaire à 2 °C pendant toute la durée de l'intervention n'est pas non plus chose facile en pratique. En s'appuyant sur des observations antérieures selon lesquelles la basse température persiste environ 10 secondes après l'irrigation avec un liquide froid, l'équipe estime qu'utiliser la lime par courtes séquences tout en répétant l'irrigation froide pourrait maintenir cet effet dans une certaine mesure, mais il ne s'agit encore que d'une hypothèse non vérifiée. La question de savoir de combien cela allongerait le temps passé au fauteuil reste également à traiter par de futures études. Cette recherche constitue néanmoins une première tentative de traduire, en une procédure clinique testable, le fait que la température modifie la durabilité des limes. Elle ajoute ainsi la régulation thermique comme nouvelle variable à un problème ancien du traitement endodontique, la fracture des instruments.