Question
Pendant la préparation de ma dent pour une couronne ou un plombage, le nerf (la pulpe) a été exposé et j'ai reçu un traitement sur le moment. On m'a expliqué qu'au lieu de retirer tout le nerf, seule une partie avait été conservée. Comme il s'agit d'une dent permanente, je m'inquiète de savoir si ce traitement est vraiment suffisant et s'il ne risque pas de causer un problème plus tard.
Réponse courte
Il existe bien un traitement qui consiste à retirer uniquement le nerf de la couronne (pulpe coronaire) tout en préservant la vitalité du nerf de la racine (pulpe radiculaire). Ce traitement s'appelle la pulpotomie et peut, selon les descriptions disponibles, être appliqué même sur une dent permanente mature dont la racine a fini de se développer. Cependant, le choix de cette méthode dépend du temps qu'il a fallu pour arrêter le saignement au moment de l'exposition et de l'absence de signes indiquant que l'inflammation avait déjà progressé profondément dans le nerf avant l'exposition ; un suivi périodique est ensuite nécessaire après le traitement pour vérifier que le nerf est effectivement resté vivant.
Pourquoi ?
Jusqu'où la pulpotomie préserve-t-elle le nerf ?
La pulpe, tissu nerveux situé à l'intérieur de la dent, se divise en pulpe coronaire, qui remplit le large espace de la couronne, et en pulpe radiculaire, qui se poursuit le long des canaux fins à l'intérieur de la racine. La pulpotomie consiste à retirer uniquement la pulpe coronaire et à appliquer un matériau biocompatible, comme le MTA, à l'entrée du canal radiculaire afin de préserver la vitalité de la pulpe radiculaire située en dessous.
Le coiffage pulpaire direct conserve l'ensemble de la pulpe et ne recouvre que la zone exposée ; la pulpotomie retire uniquement la pulpe coronaire en préservant la pulpe radiculaire ; le traitement canalaire retire à la fois la pulpe coronaire et la pulpe radiculaire.
Lorsque la zone d'exposition est très petite, qu'il n'y a pas de douleur spontanée, que la vitalité est normale et que le saignement s'arrête en moins de dix minutes après le rinçage, on peut choisir le coiffage pulpaire direct, qui ne recouvre que la zone exposée en conservant l'ensemble du nerf. La pulpotomie, elle, est utilisée lorsque la lésion est jugée plus profonde ou plus étendue : elle retire tout le nerf coronaire jusqu'à l'entrée du canal radiculaire et ne préserve que la partie située en dessous.
Quels facteurs déterminent l'étendue du traitement ?
L'objectif du traitement dépend du stade de l'inflammation du nerf exposé : peut-elle disparaître une fois l'irritant supprimé, ou a-t-elle progressé au point de ne plus pouvoir guérir spontanément ? Un état pouvant guérir après suppression de la cause irritante est appelé pulpite réversible ; à ce stade, la priorité est de préserver le nerf autant que possible. Mais lorsque la pulpite a progressé au point de ne plus pouvoir guérir, la pulpotomie, qui retire l'ensemble du nerf coronaire, peut être utilisée comme soin d'urgence ou comme traitement définitif.
Lorsque le nerf est exposé pendant le traitement, on humidifie la zone avec une solution de rinçage et on observe la rapidité de l'hémostase. Si le saignement s'arrête rapidement, on considère que la lésion est limitée à la surface et l'on peut envisager de retirer une quantité moindre de tissu, comme dans la pulpotomie partielle, qui ne retire que 1 à 2 mm de la surface exposée. À l'inverse, si l'hémostase prend du temps, on considère que l'inflammation a progressé profondément dans le nerf et l'on passe à la méthode retirant l'ensemble du nerf coronaire. La cause de l'exposition influence également le pronostic : une exposition soudaine, comme lors d'un traumatisme, est connue pour avoir un meilleur pronostic qu'une atteinte progressive du nerf due à une carie ancienne.
Le stade de développement de la racine influence également la méthode de traitement. Sur une dent permanente immature, dont l'extrémité de la racine (apex) n'a pas encore fini de se former, on utilise traditionnellement une méthode qui retire le nerf coronaire jusqu'à la région cervicale, à l'entrée du canal radiculaire. L'objectif principal est de permettre à la pulpe radiculaire restante de continuer à produire de la dentine afin que la racine achève sa croissance. En revanche, sur une dent permanente mature dont la racine a fini de se développer, la pulpotomie peut être appliquée comme soin d'urgence pour soulager la douleur ou comme traitement d'une pulpite trop avancée pour guérir spontanément.
Que faut-il vérifier après le traitement ?
Recevoir un traitement qui préserve une partie du nerf ne signifie pas que tout est réglé pour autant. Il faut vérifier dans le temps si la pulpe radiculaire restante reste bien vivante par la suite. Ce suivi comprend des tests de sensibilité thermique pour observer la réaction du nerf et des radiographies pour repérer d'éventuels changements autour de la racine. La formation d'un pont dentinaire, une couche de dentine produite spontanément par le tissu nerveux pour obturer la zone sous le matériau appliqué, est considérée comme un bon signe.
À l'inverse, si le nerf restant évolue finalement vers une nécrose pulpaire, on passe alors à un traitement canalaire. Il faut aussi savoir que le canal radiculaire peut progressivement se rétrécir par calcification sous la zone recouverte par le matériau de préservation du nerf. Si un traitement canalaire devient nécessaire plus tard, il peut donc être plus difficile de localiser un canal ainsi rétréci. Ce point est particulièrement important si une prothèse destinée à durer longtemps, comme une couronne ou un bridge, est prévue. Des cas cliniques ont été rapportés où, après un traitement de préservation du nerf réalisé avant la pose d'une prothèse, un traitement canalaire devenu nécessaire par la suite s'est révélé difficile en raison d'une calcification déjà sévère du canal ; il est donc utile de d'abord vérifier la stabilité de l'état du nerf avant de passer à l'étape suivante.
