Question
Je souhaite poser un implant plus tard à l'endroit où une dent a été extraite. Je me demande si la greffe osseuse se fait directement au moment de l'extraction, ou si elle a lieu à un autre moment, et comment ce moment est déterminé.
Réponse courte
La greffe osseuse après une extraction ne se fait pas à une date fixe unique. Le moment dépend de l'objectif de cette greffe, ainsi que de l'état de l'os alvéolaire (l'os gingival qui entoure la racine de la dent) et de l'alvéole (la cavité laissée après l'extraction) au moment de l'extraction. Si la greffe vise à empêcher la résorption osseuse, elle se fait le jour même de l'extraction. Si elle vise à combler l'espace entre l'implant et la paroi de l'alvéole, elle se fait au moment de la pose de l'implant. Si elle vise à renforcer un os déjà insuffisant ou effondré, elle se fait avant la pose de l'implant ou au même moment, selon la taille du défaut.
Pourquoi ?
Le moment de la greffe dépend de son objectif
La greffe osseuse réalisée après une extraction n'est pas unique. Elle répond à au moins trois objectifs différents, chacun ayant son propre moment.
Le premier est la préservation alvéolaire. Après l'extraction d'une dent, l'os alvéolaire à cet endroit se résorbe avec le temps. La fine paroi osseuse externe, du côté de la lèvre ou de la joue, se résorbe particulièrement vite : son épaisseur peut diminuer fortement dans les trois premiers mois suivant l'extraction, et la résorption osseuse globale est rapportée comme s'étalant de 6 mois à 2 ans après l'extraction. La préservation alvéolaire vise à limiter cette résorption : le jour même de l'extraction, juste après avoir retiré la dent, la cavité est comblée avec un matériau de greffe tel que de l'os allogénique (fabriqué à partir d'os d'un autre donneur humain), de l'os xénogénique (d'origine animale) ou de l'os synthétique, puis l'ouverture est recouverte d'un pansement ou d'une membrane à base de collagène. Comme expliqué dans Une greffe osseuse est-elle vraiment nécessaire pour un implant ?, l'objectif est de préserver à l'avance le volume osseux lorsqu'un implant est prévu à cet endroit par la suite. Le moment de la pose de l'implant dans une alvéole ainsi préservée est déterminé une fois que les tissus mous et l'os sont suffisamment cicatrisés : selon le degré de cicatrisation, l'implant peut être posé relativement tôt, ou après avoir attendu que l'os se stabilise complètement.
Le deuxième est la greffe osseuse associée à la pose d'un implant immédiat après l'extraction. Lorsque l'implant est posé directement au même endroit juste après l'extraction (pose immédiate), un espace peut subsister entre la surface de l'implant et la paroi osseuse de l'alvéole. Cet espace est comblé au moment même de la pose de l'implant avec un matériau de greffe particulaire, comme de l'os xénogénique, afin de favoriser la formation osseuse autour de l'implant. Cette greffe ne vise pas à préserver un nouveau volume osseux, mais à combler l'espace étroit formé entre l'implant et l'os. Les cas où l'on peut envisager un implant immédiat après extraction sont expliqués plus en détail dans Un implant le jour même est-il possible pour une dent extraite à cause d'une infection gingivale ?.
Le troisième est la régénération osseuse guidée (ROG). Lorsque l'os est déjà insuffisant ou qu'une partie s'est effondrée, créant un défaut, ce site est renforcé à l'aide d'une membrane et d'un matériau de greffe. Selon la taille du défaut, ce renforcement peut se faire avant la pose de l'implant ou en même temps.
L'état de l'os et de l'infection au moment de l'extraction détermine la pose immédiate
La possibilité de combiner un implant immédiat et une greffe osseuse, plutôt qu'une préservation alvéolaire, dépend de l'état au moment de l'extraction. La condition la plus importante pour la réussite est d'obtenir, au moment de la pose, une stabilité primaire solide (l'implant est fermement ancré dans l'os, sans mobilité). Si les parois osseuses de l'alvéole sont intactes et qu'il reste suffisamment d'os, au niveau de l'apex ou du palais, pour ancrer l'implant, la pose immédiate et la greffe osseuse peuvent être réalisées ensemble.
En revanche, si une infection aiguë persiste dans l'alvéole, une approche plus prudente s'impose. Poser un implant immédiat dans une alvéole infectée est associé à un risque d'échec environ trois fois plus élevé que sans infection. Dans ce cas, on envisage plutôt de laisser le temps à l'infection de se résorber et à l'alvéole de cicatriser d'abord, en reportant l'implant et la greffe osseuse. Un manque d'os suffisant pour obtenir une stabilité primaire rend également la pose immédiate difficile.
Si l'os est insuffisant ou effondré, la taille du défaut détermine le moment du renforcement
Lorsque la largeur ou la hauteur de l'os alvéolaire est insuffisante, ou qu'une partie s'est effondrée en créant un défaut, ce site est renforcé par régénération osseuse guidée. La méthode consiste à poser une membrane pour empêcher le tissu gingival, qui prolifère rapidement, d'envahir le défaut en premier, tout en maintenant un espace pour que les cellules formatrices d'os puissent le combler. Le fait de réaliser ce renforcement avant l'implant ou le même jour dépend de la taille du défaut et de la possibilité d'obtenir une stabilité primaire de l'implant à cet endroit.
Si l'os restant permet d'ancrer l'implant de façon stable, le renforcement du défaut peut être réalisé en même temps que la pose de l'implant. En revanche, si le défaut est trop important et qu'il ne reste pas assez d'os pour poser l'implant directement à cet endroit, on comble d'abord le site par une greffe osseuse, puis on attend que l'os se stabilise suffisamment avant de poser l'implant. Lorsque ce renforcement se consolide avec succès, les implants posés par la suite affichent un taux de survie comparable à celui des implants posés dans de l'os naturel. Mais le renforcement lui-même peut ne pas toujours se dérouler comme prévu, ce qui nécessite un suivi attentif de la cicatrisation.
Le moment de la greffe osseuse après une extraction n'est pas fixé par un calendrier préétabli : c'est au praticien de le déterminer en évaluant ce que la greffe doit préserver ou combler, ainsi que l'état de l'os et de l'alvéole au moment de l'extraction.