Question
Après un traitement de canal suivi de la pose d'une couronne, une douleur à la mastication persiste plusieurs semaines plus tard. La personne se demande si le traitement a échoué et si un nouveau traitement de canal est nécessaire.
Réponse courte
La douleur ne disparaît pas nécessairement dès la fin du traitement de canal et de la pose de la couronne. Les tissus autour de l'apex de la racine mettent naturellement du temps à guérir, et une réaction douloureuse à la percussion n'indique pas forcément un problème nerveux. Elle peut aussi provenir d'une hauteur occlusale légèrement décalée de la couronne ou d'une fissure préexistante dans la dent. C'est pourquoi le dentiste ne conclut pas immédiatement à un échec du traitement ou à la nécessité d'un retraitement sur la seule base d'une douleur persistante : il croise les signes cliniques et les radiographies sur la durée.
Pourquoi ?
Les tissus autour de l'apex de la racine mettent du temps à guérir
Le traitement de canal élimine les bactéries et les substances inflammatoires à l'intérieur du canal radiculaire, ce qui réduit les signaux inflammatoires envoyés aux tissus autour de l'apex de la racine et amorce la guérison. Au cours de ce processus, les cellules qui reconstruisent l'os et le tissu fibreux gingival se multiplient : l'os détruit est remplacé par de l'os neuf, et le ligament parodontal (la membrane fibreuse qui entoure la racine et relie la dent à l'os) se reforme. Sur la radiographie, ce processus se traduit par une zone sombre à l'apex (la lésion) qui rétrécit progressivement, tandis que la ligne blanche entre les structures osseuses se reforme. Cette guérison ne s'achève toutefois pas du jour au lendemain : elle demande environ 6 mois à 1 an pour se compléter. Il arrive aussi qu'un tissu fibreux dense remplace l'os, laissant une trace semblable à une cicatrice. Une douleur persistant quelques semaines après la fin du traitement peut donc simplement refléter une guérison encore en cours.
Une douleur à la percussion ne signifie pas forcément un problème nerveux
Le test de percussion, qui consiste à tapoter légèrement la dent, sert à vérifier la présence d'une inflammation du ligament parodontal. Une douleur à ce test indique une inflammation du ligament parodontal, mais elle n'est pas directement liée à l'état du nerf de la dent (la pulpe). En pratique, un contact prématuré apparu après la pose d'une restauration, une fissure dentaire ou une simple inflammation de la gencive marginale peuvent tout aussi bien provoquer une douleur à la percussion. Comme cette réaction externe ressemble à celle causée par un problème nerveux, tel que la parodontite apicale (une inflammation des tissus autour de l'apex de la racine), le dentiste ne détermine jamais la cause à partir du seul test de percussion et l'associe à d'autres examens.
La hauteur occlusale de la couronne est aussi examinée
Une dent qui vient de recevoir une nouvelle restauration peut présenter une hauteur de contact légèrement différente avec la dent opposée. Ce contact qui touche prématurément un point avant les autres est appelé contact prématuré, et comme mentionné plus haut, il fait partie des causes non liées au canal susceptibles de provoquer une douleur au test de percussion. Ainsi, même si le traitement de canal lui-même s'est bien déroulé, une douleur peut persister à cause de la hauteur occlusale de la couronne, et ce point est donc également vérifié.
Une fissure préexistante dans la dent doit aussi être examinée
La dent fissurée est une dent traversée par une fêlure qui ne va pas jusqu'à la fracture complète, et qui provoque une douleur vive et momentanée à la mastication. Indépendamment du problème ayant motivé le traitement de canal, si une fissure préexistait dans la dent, la douleur peut persister ou réapparaître après le traitement de canal et la pose de la couronne. Les dents particulièrement sensibles au test de percussion sont rapportées comme présentant un risque plus élevé d'évoluer vers un problème nerveux irréversible, même après avoir été entièrement recouvertes par une couronne. C'est pourquoi, lorsque les symptômes ne s'améliorent pas avant ou après le traitement de canal, la présence d'une fissure est également vérifiée. Le diagnostic repose souvent sur un test appliquant une pression sur chaque cuspide séparément, ce qui permet de cerner la zone de la fissure selon la cuspide dont la mastication reproduit la douleur.
C'est pourquoi on surveille ensemble les signes cliniques et la radiographie
Pour considérer un traitement de canal comme réussi, il faut l'absence de douleur spontanée, de douleur à la percussion ou à la pression, de mobilité, de gonflement, et l'absence de gêne à la mastication. La radiographie doit également montrer une réduction de la lésion apicale et une ligne blanche continue entre les structures osseuses. Ces deux éléments ne peuvent être évalués qu'après plusieurs vérifications espacées dans le temps, c'est pourquoi une douleur juste après le traitement ou dans les semaines qui suivent ne permet pas à elle seule de conclure à un échec. Si, après cette période de surveillance, la douleur ne diminue pas ou si la lésion reste identique ou s'agrandit sur la radiographie, on réexamine la possibilité d'une réinfection ou d'une autre cause ; les critères utilisés pour juger de la nécessité d'un retraitement dans une situation similaire peuvent aussi servir de référence.
Cependant, à la différence d'une simple sensation de lourdeur à la mastication, si une douleur lancinante persiste même la nuit, ou si la gencive gonfle et qu'une fièvre apparaît, cela peut signaler une infection en progression active : il vaut mieux consulter sans attendre plutôt que de laisser le temps faire son œuvre.
