質問
親知らずを抜く時期になったと言われました。局所麻酔の注射だけ受ければいいのか、鎮静法というものも別に受けるべきなのか迷っています。この二つがそれぞれ何をするものなのか、なぜ一緒に使われるのか知りたいです。
短い回答
局所麻酔と鎮静は互いに異なる役割を担います。 局所麻酔は親知らず周辺の痛みを防ぐ方法であり、鎮静は治療に対する不安や恐怖を減らす方法です。意識を保ったまま行う鎮静法は鎮痛効果自体が不完全であることが知られており、鎮静を受けたとしても抜歯部位の痛みは局所麻酔で別途防ぐ必要があります。ただし鎮静の程度(深さ)が深くなるほど、自分で呼吸し気道を保つ能力も一緒に低下しうるため、それだけ呼吸を注意深く観察する手順が併せて必要になります。
なぜそうなのか
局所麻酔、抜歯部位の痛みを防ぐ方法
局所麻酔は歯科治療において痛みを調節する最も基本的な方法です。下顎にある歯を扱う際には、神経幹が通る部位を麻酔する伝達麻酔が基本であり、必要に応じて麻酔したい部位に薬剤を直接浸潤させる浸潤麻酔を併用します。歯の位置によって麻酔方法が変わるという同様の原理は他の治療でも確認できます。
注射薬には一般的に血管収縮薬(エピネフリン)が混ぜられています。この成分は麻酔成分が注射部位から血流へあまりに早く洗い流されないよう留め、麻酔効果を長く維持させ出血も減らします。ただし麻酔薬がそのまま血管内に入ってしまうと全身性の副作用につながる可能性があります。このため注射前には針先が血管内にないかを軽く引いて確認する吸引試験を経て、定められた最大許容量を超えないようゆっくり注入します。麻酔液を体温程度に温めて注射すると、注射自体の不快感も減ることが知られています。
鎮静、不安と恐怖を減らす方法であって痛みの調節ではない
鎮静法は意識を失わせる全身麻酔とは異なり、意識を保ったまま薬剤で不安や恐怖感を下げ、治療に協力できるよう助ける方法です。代表的なものに、亜酸化窒素(笑気ガス)と酸素を一緒に吸入する吸入鎮静法があります。この方法は全身麻酔に比べて安全性が高いものの、鎮痛効果自体は不完全であるため局所麻酔法と必ず併用しなければならないと説明されています。鎮静を受けたからといって抜歯部位の麻酔注射を省略できるわけではありません。同じ原理を扱った笑気ガスと麻酔注射の関係を説明した記事でさらに詳しく確認できます。
鎮静の深さによって呼吸を観察する程度が変わる理由
鎮静は一つの固定された状態ではなく、最小鎮静、中等度鎮静、深い鎮静、全身麻酔へと続く連続線上にあります。深さが浅い最小鎮静では、患者が自分で呼吸し、話しかけると通常どおり反応し、呼吸と循環機能には影響がありません。中等度鎮静では意識がさらに低下しますが、言語による指示や軽い刺激には意図的に反応でき、気道を維持するための別途の処置がなくても十分な自発呼吸が保たれます。
一方、深い鎮静に入ると患者は容易には覚醒せず、痛み刺激にのみ意図的に反応する状態になり、自発呼吸が損なわれることがあるため、頭部を後屈させ顎を挙上して気道を開く処置が必要になることがあります。全身麻酔は意識が完全に消失し外科的刺激にも反応がない状態で、気道を含む防御反射が消失するため人工的に呼吸を送り込む処置が必要です。
鎮静が深くなるほど呼吸管理が重要になる理由は、鎮静薬が中枢神経系を抑制するにつれて舌根を含む喉周辺の筋肉の緊張度も一緒に低下するためです。筋力が抜けた分だけ気道スペースが狭くなることがあります(咽頭閉塞)。刺激に対する防御反射がかえって過度に起こり、声帯が狭くなる喉頭痙攣が現れることもあります。血中酸素飽和度を測る機器だけでは呼吸が減少したことに気づくまでに時差があります。そのため鎮静の深さが深くなるほど、呼吸音や呼気の二酸化炭素濃度まで併せて確認するなど、監視機器と確認頻度を増やして対応します。
このため親知らずの抜歯に鎮静法を併用する際は、痛みを防ぐ局所麻酔と不安を減らす鎮静をそれぞれの役割として理解し、鎮静の深さが深くなるほど呼吸を見守る手順もそれだけ緻密になる点を併せて考慮することになります。