Abrir la boca para dormir al niño estrecha la vía aérea
Veinte niños de 3 a 7 años, con múltiples caries y poca capacidad de colaborar, recibieron tratamientos dentales de una duración promedio de 73 minutos en el Hospital de Estomatología de la Universidad de Pekín, en China. Los niños estaban en sedación intravenosa profunda: seguían respirando por sí mismos pero sin conciencia, y en lugar de una cánula nasal de bajo flujo se les colocó un dispositivo que impulsaba hasta 30 litros de oxígeno por minuto por la nariz. Hasta el final del tratamiento, en ninguno de los 20 niños la saturación de oxígeno cayó por debajo del nivel de riesgo del 90%. Esta es la primera evidencia de que un método hasta ahora confirmado solo en revisiones o procedimientos cortos y sencillos también funciona en tratamientos odontopediátricos complejos de 1 a 2 horas.
A diferencia de la anestesia general, en la que desaparecen tanto la conciencia como la respiración, la sedación profunda mantiene al niño respirando por sí mismo mientras lo duerme con sedantes, por lo que la preparación y la recuperación son relativamente sencillas. El problema es que la boca es a la vez la zona de tratamiento y la vía respiratoria. El propofol, el sedante más usado, reduce la fuerza de los músculos respiratorios, y la postura con la boca abierta y la cabeza inclinada hacia atrás que exige el tratamiento estrecha el espacio detrás de la garganta, por lo que la vía aérea se comprime con facilidad. Estudios previos reportaron que, en estas condiciones, tratar con una simple cánula nasal de bajo flujo (unos 5 litros por minuto) provocaba caídas transitorias de la saturación de oxígeno en el 12-20% de los casos.
Se impulsa oxígeno mucho más rápido, en mayor cantidad y calentado
Tal como indica su nombre, la oxigenoterapia nasal de alto flujo se diferencia por la cantidad y la velocidad del oxígeno que suministra. Mientras una cánula nasal común entrega alrededor de 5 litros por minuto, este dispositivo impulsa oxígeno calentado y humidificado a 30-50 litros por minuto, hasta un máximo de 70 litros por minuto en adultos. En este estudio, el flujo se ajustó a 2 litros por minuto por cada kilogramo de peso del niño (con un máximo de 30 litros por minuto) y la concentración de oxígeno inspirado se elevó hasta el 100%. El estudio utilizó el dispositivo Airvo 2, de la empresa neozelandesa Fisher & Paykel Healthcare.
El propio impulso del flujo genera un efecto que sostiene la vía aérea. Se genera una presión leve de entre 2,7 y 7,4 cmH2O entre la nariz y la garganta, que empuja desde dentro y ensancha la vía aérea estrechada por la boca abierta y la cabeza inclinada hacia atrás, y al espirar arrastra el dióxido de carbono que queda en la nasofaringe, reduciendo la cantidad que se vuelve a inhalar. Un metaanálisis previo que reunió tres ensayos clínicos japoneses (78 pacientes) también encontró, al comparar con la cánula nasal de bajo flujo, menos caídas de la saturación de oxígeno y menos acumulación de dióxido de carbono con la oxigenoterapia de alto flujo. Los resultados provinieron de comparaciones aleatorizadas por separado en pacientes obesos, adultos y niños, y en la comparación pediátrica los casos en que fue necesario levantar la mandíbula por obstrucción de la vía aérea, presentes en 10 niños del grupo de bajo flujo, se redujeron a 3 en el grupo de alto flujo.
El método pasó a tratamientos complejos de 60 a 120 minutos
Lo que este estudio confirma por primera vez es hasta qué punto de duración y complejidad del tratamiento resiste el método. Los estudios anteriores se limitaron en su mayoría a procedimientos cortos, como revisiones o tratamientos simples, pero esta vez se aplicó a niños en edad preescolar en tratamientos de 60 a 120 minutos que combinaban obturaciones de resina, tratamiento de conducto, coronas de acero prefabricadas e incluso extracciones. El 70% de los niños del estudio presentaba problemas que ya podían estrechar la vía aérea, como una infección respiratoria alta reciente o hipertrofia de amígdalas y adenoides.
Los 20 niños completaron el tratamiento sin incidentes y en ninguno la saturación de oxígeno cayó por debajo del 90%. La mayoría se mantuvo en el 100% y el valor más bajo registrado fue del 99%. Sin embargo, la concentración de dióxido de carbono en el cuerpo subió de forma gradual, con un pico promedio máximo de 53 mmHg, dentro del límite de tolerancia de 65 mmHg que el equipo investigador había fijado de antemano. En una cuarta parte de los niños que mostraron señales de vía aérea estrechada, como ronquidos o alteraciones en la curva de dióxido de carbono, también fue necesaria la maniobra de levantar la mandíbula para ampliar la vía aérea. Esto significa que la oxigenoterapia de alto flujo no elimina por completo el riesgo de obstrucción de la vía aérea, sino que más bien da margen para actuar antes de que baje el oxígeno. Como este resultado proviene de un ensayo preliminar con solo 20 niños y sin grupo de comparación, es prematuro confirmar estadísticamente la magnitud del efecto.
Una tecnología de cuidados intensivos llega al consultorio dental
La oxigenoterapia nasal de alto flujo es, en origen, una técnica de soporte respiratorio que se afianzó primero en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos y en los servicios de urgencias, porque permite suministrar oxígeno y presión a la vez a pacientes con dificultad respiratoria sin necesidad de intubar. Este resultado es una señal de que la misma tecnología también está ganando terreno en el consultorio odontopediátrico, para tratar la boca de niños dormidos por sedación. Al igual que la sedación intranasal está reemplazando a la sedación oral, el modo de suministrar oxígeno también está pasando del bajo flujo al alto flujo.