Hay casos en los que, antes de tratar el diente, es necesario calmar al niño por completo. Para los pacientes pequeños que se niegan incluso a sentarse en el sillón dental, la odontopediatría ha recurrido durante mucho tiempo a jarabes administrados por vía oral o a la vía intravenosa. Últimamente, la sedación intranasal, que solo requiere rociar el fármaco dentro de la nariz, está ocupando ese lugar. Un nuevo análisis comparativo de los dos fármacos más utilizados, la dexmedetomidina y el midazolam, no mostró diferencias claras en la tasa de éxito para completar el tratamiento, pero sí las hubo en el tiempo que tarda en hacer efecto el fármaco y en cuánto dura el sueño.
La absorción a través de la mucosa nasal
La sedación intranasal consiste en introducir el fármaco en la nariz mediante un espray o un gotero para que se absorba a través de la mucosa nasal. Esta mucosa tiene una superficie amplia y una gran cantidad de vasos sanguíneos, lo que permite una absorción rápida del fármaco y evita el metabolismo de primer paso hepático, el proceso por el que el hígado reduce la eficacia del fármaco al procesarlo. Por eso puede lograrse un efecto similar al de la sedación sistémica sin necesidad de una inyección.
Los dos fármacos más utilizados actúan de forma distinta. El midazolam es una benzodiacepina que actúa sobre los receptores GABA del cerebro, reduce la ansiedad y borra la memoria, mientras que la dexmedetomidina actúa sobre los receptores adrenérgicos alfa-2 y produce una sedación similar al sueño natural. En algunos casos se añade ketamina, que bloquea las señales de dolor. La ketamina mantiene relativamente intactos los reflejos de las vías respiratorias, por lo que complementa el efecto sedante de los otros dos fármacos.
Un sustituto de la vía oral y la inyección
Este medio ya ha tratado la anestesia sin aguja, que aplica el anestésico local sin necesidad de una aguja, la anestesia digital indolora, que inyecta el fármaco lentamente, y la terapia con realidad virtual, que calma la ansiedad del niño mediante realidad virtual. La sedación intranasal que abordamos aquí no es una anestesia local, sino la sedación misma, que reduce el nivel de conciencia de todo el cuerpo.
Tradicionalmente, el método más utilizado para la sedación pediátrica ha sido la sedación oral con hidrato de cloral (un jarabe sedante conocido en odontología y pediatría, entre otros, por el nombre comercial 'Pocral'). Se usa desde hace más de 150 años y es barato, pero la tasa de fracaso de la sedación supera el 20%, y su sabor amargo hace que los niños lo escupan o lo vomiten con frecuencia, por lo que exige un ayuno estricto. En un ensayo clínico del equipo del Hospital de la Universidad Nacional de Seúl que comparó este sedante oral con la combinación intranasal de dexmedetomidina y ketamina en niños menores de 7 años, la tasa de éxito de la sedación en 15 minutos fue similar entre ambos métodos (75.8% frente a 66.7%), pero los efectos secundarios como hipoxia o alteraciones respiratorias fueron mucho menores con la vía intranasal (3.2%) que con el sedante oral (16.7%). Este estudio correspondía a casos de sedación no odontológica, como ecocardiografías o tomografías computarizadas, pero muestra que la vía intranasal también se está validando en Corea del Sur como alternativa al sedante oral convencional.
Dos fármacos, la misma eficacia pero distinto tiempo de acción
Un nuevo análisis centrado únicamente en tratamientos de odontopediatría no encontró diferencias claras en la tasa de éxito entre la dexmedetomidina y el midazolam. Según el promedio de los estudios individuales, la tasa de éxito de la dexmedetomidina (75%) fue mayor que la del midazolam (58%), pero la variabilidad entre los estudios fue tan grande que no fue posible determinar estadísticamente la superioridad de uno sobre el otro.
En cambio, sí hubo diferencias claras en el tiempo de inicio de acción y en la duración de la sedación. La dexmedetomidina tardó en promedio 8.8 minutos más que el midazolam en empezar a hacer efecto, pero la sedación se mantuvo en promedio 20.3 minutos más tiempo.
Esto significa que el midazolam puede ser más adecuado para procedimientos breves, como una extracción sencilla o una obturación, mientras que la dexmedetomidina, más lenta pero de mayor duración, puede convenir mejor cuando hay que tratar varios dientes a la vez. La combinación de ambos fármacos con ketamina mostró la tasa de éxito promedio más alta (84%), pero como esta cifra se apoya todavía en uno o dos estudios, es pronto para considerarla una evidencia consolidada.
Dosis y criterios aún sin definir
La evidencia detrás de esta comparación todavía no es sólida. Cada estudio utilizó dosis, dispositivos de administración y escalas de medición de la sedación distintos, lo que dificultó unificar los resultados bajo un mismo criterio. La dosis óptima, el dispositivo de administración y el momento de administrar el fármaco para la sedación intranasal pediátrica aún no están definidos.
Aun así, el análisis comparativo confirmó un punto en común: con ambos fármacos es posible iniciar la sedación sin que el niño vea una sola aguja. La sedación en odontopediatría se está orientando menos hacia qué fármaco usar y más hacia distinguir cuándo se necesita un efecto rápido y cuándo uno duradero.