Pregunta
Me preocupa que las encías me duelan con frecuencia y que un diente se sienta flojo. Cuando se suma la sensación de encías debilitadas con la movilidad del diente, surge la duda de si se trata de periodontitis (una enfermedad inflamatoria de las encías y el hueso que hay debajo) y, si es así, qué tratamiento se recibe.
Respuesta breve
El dolor de encías junto con la movilidad dental puede deberse a un problema que comienza en las encías y el hueso subyacente, o bien a un problema que se origina en el nervio del diente (la pulpa) y se propaga hacia las encías. Como el tratamiento se orienta de forma distinta en cada caso, en la consulta se determina la causa combinando una prueba que verifica si el nervio sigue vivo, una prueba de percusión que detecta inflamación alrededor de la raíz, la medición de la profundidad del surco de la encía y radiografías. No todos los casos de dolor y movilidad reciben el mismo tratamiento, y las posibilidades de que la movilidad se recupere también varían según la causa.
¿Por qué ocurre esto?
Cuando el problema comienza en las encías y el hueso
La periodontitis es una enfermedad en la que la placa bacteriana de la superficie del diente irrita las encías y provoca la destrucción progresiva del tejido conectivo gingival y el hueso alveolar (el hueso que rodea el diente). A medida que avanza la inflamación, la bolsa periodontal (el surco entre el diente y la encía) se profundiza cada vez más, creando un ambiente donde las bacterias proliferan, y a la vez que se destruyen el ligamento periodontal que conecta la raíz con el hueso y el hueso alveolar, el diente comienza a moverse.
Si la infección bacteriana dentro de la bolsa periodontal se agrava de forma repentina, puede derivar en un absceso periodontal (una acumulación de pus dentro de la pared de la bolsa periodontal). El absceso periodontal muestra destrucción ósea a lo largo de la cara lateral de la raíz, y la prueba de vitalidad del nervio suele dar una respuesta normal. Aunque la encía se ve inflamada de forma similar, debe distinguirse del absceso apical agudo (una acumulación de pus que se forma de manera repentina alrededor del ápice de la raíz cuando el nervio del diente ha muerto), cuyo origen está en el nervio del diente. La manera de diferenciar ambos abscesos se explica con más detalle en el artículo sobre los abscesos de encía.
Cuando el problema comienza en el nervio del diente
Cuando una caries profunda o un traumatismo provocan la muerte del nervio dentro del diente (necrosis pulpar), las bacterias y los productos de descomposición que contiene pueden propagarse a los tejidos que rodean la raíz a través del pequeño orificio del ápice radicular. La muerte de la pulpa a veces avanza sin dolor, por lo que es difícil detectarla con anticipación. Si la infección se extiende rápidamente alrededor del ápice, se produce un absceso apical agudo, que cursa con dolor espontáneo intenso, una sensación de diente «elevado» con movilidad, y puede inflamar la encía o los tejidos circundantes. Una diferencia importante respecto a la causa periodontal es que, en este caso, el nervio ya está muerto, por lo que la prueba de vitalidad no obtiene respuesta.
Aquí, lo que significa la movilidad también difiere de la causa periodontal. La movilidad intensa que resulta de una gran pérdida de hueso y ligamento periodontal por enfermedad periodontal (un desplazamiento de más de 1 mm o movilidad también en sentido vertical) suele tener un pronóstico desfavorable. En cambio, cuando el diente se mueve por sentirse «elevado» a causa de un absceso apical agudo, puede volver a estabilizarse una vez drenado el pus y eliminado el origen de la infección mediante tratamiento de conducto. Esto significa que, incluso con el mismo grado de movilidad, las posibilidades de recuperación varían según la causa.
Cuando ambas causas están presentes
El nervio del diente y el tejido periodontal están conectados no solo a través del pequeño orificio del ápice radicular, sino también por pequeños conductos laterales en la raíz, túbulos microscópicos dentro de la dentina y, a veces, por grietas. Por eso, la infección o inflamación de uno de los tejidos puede propagarse hacia el otro a través de estas vías, un estado que se conoce como lesión endoperiodontal.
La prioridad del tratamiento varía según qué tejido haya originado el problema primero. Cuando el problema del nervio surge primero y causa secundariamente un defecto en la encía, el tejido gingival suele recuperarse solo con el tratamiento de conducto. En cambio, cuando la enfermedad periodontal ha avanzado profundamente y ha irritado el nervio a través de un conducto lateral de la raíz, o cuando el problema del nervio y la enfermedad periodontal comenzaron de forma independiente y después se conectaron, se necesitan tanto el tratamiento de conducto como el tratamiento periodontal, y el resultado depende de cuánto tejido periodontal se haya perdido ya. En estos casos combinados, el abordaje consiste en realizar primero el tratamiento de conducto para eliminar la causa pulpar y, pasados varios meses, reevaluar para decidir si se necesita además tratamiento periodontal. Una grieta en el diente, como en el caso de un diente agrietado, también puede crear una nueva vía entre el nervio y el tejido periodontal y derivar en una lesión combinada similar.
¿Qué evalúa el dentista para distinguirlas?
No es posible determinar si la causa es periodontal, nerviosa o ambas solo a partir del dolor de encías y la movilidad visibles. La causa se determina combinando una prueba que aplica una corriente eléctrica débil al nervio para comprobar si sigue vivo, una prueba de percusión suave para detectar inflamación en el tejido alrededor de la raíz, la medición de la profundidad de la bolsa periodontal y radiografías que muestran la ubicación y el alcance de la destrucción ósea. En lugar de basarse en el resultado de una sola prueba, es necesario integrar todos estos hallazgos para determinar qué tejido es el origen y si el tratamiento debe ser de conducto, periodontal o ambos.
