Dormir bouche ouverte rétrécit les voies respiratoires
Vingt enfants de 3 à 7 ans, peu coopératifs en raison de caries nombreuses, ont reçu des soins dentaires d'une durée moyenne de 73 minutes à l'hôpital dentaire de l'université de Pékin, en Chine. Les enfants étaient placés en « sédation profonde » par voie intraveineuse : ils respiraient seuls mais restaient inconscients. Au lieu d'une canule nasale à faible débit, on leur a installé un dispositif insufflant jusqu'à 30 litres d'oxygène par minute. Chez les 20 enfants, la saturation en oxygène n'est jamais descendue sous le seuil dangereux de 90 % pendant toute la durée du traitement. C'est la première preuve que cette méthode, jusqu'alors validée uniquement pour des examens ou des interventions courtes et simples, fonctionne aussi pour des soins dentaires pédiatriques complexes de 1 à 2 heures.
Contrairement à l'anesthésie générale, où la conscience et la respiration disparaissent toutes deux, la sédation profonde endort l'enfant avec des sédatifs tout en préservant sa respiration spontanée, ce qui rend la préparation et le réveil relativement simples. Le problème, c'est que la bouche est à la fois la zone traitée et le passage de l'air. Le propofol, sédatif couramment utilisé, affaiblit la force des muscles respiratoires, et la position bouche ouverte et tête renversée nécessaire aux soins réduit l'espace à l'arrière de la gorge, ce qui comprime facilement les voies respiratoires. Des études antérieures ont rapporté que, dans ces conditions, une simple canule nasale à faible débit (environ 5 litres par minute) entraînait une chute transitoire de la saturation en oxygène chez 12 à 20 % des patients.
Un débit d'oxygène plus rapide, plus abondant et réchauffé
Comme son nom l'indique, l'oxygénothérapie nasale à haut débit se distingue par le volume et la vitesse de l'oxygène délivré. Alors qu'une canule nasale classique diffuse environ 5 litres par minute, ce dispositif insuffle de l'oxygène réchauffé et humidifié à 30-50 litres par minute, jusqu'à 70 litres chez l'adulte. Dans cette étude, le débit a été réglé à 2 litres par minute et par kilogramme de poids corporel de l'enfant (30 litres au maximum), avec une concentration en oxygène inspiré portée jusqu'à 100 %. L'étude a utilisé le dispositif « AIRVO 2 » de la société néo-zélandaise Fisher & Paykel Healthcare.
Le simple fait de pousser fortement le débit produit un effet de soutien des voies respiratoires. Une légère pression, de l'ordre de 2,7 à 7,4 cmH2O, s'exerce entre le nez et la gorge : elle maintient ouvertes de l'intérieur les voies respiratoires rétrécies par la position bouche ouverte et tête renversée, et évacue, à l'expiration, le dioxyde de carbone resté dans le nasopharynx, réduisant ainsi la quantité réinhalée. Une précédente méta-analyse regroupant trois essais cliniques japonais (78 patients) a également montré, en comparaison avec une canule nasale à faible débit, moins de baisses de saturation en oxygène et moins d'accumulation de dioxyde de carbone du côté de l'oxygénothérapie à haut débit. Ces résultats provenaient de comparaisons randomisées menées séparément chez des patients obèses, des adultes et des enfants ; dans la comparaison pédiatrique, le nombre d'enfants ayant nécessité un soulèvement de la mâchoire en raison d'une obstruction des voies respiratoires est passé de 10 dans le groupe à faible débit à 3 dans le groupe à haut débit.
Le passage à des soins complexes de 60 à 120 minutes
Ce que cette étude établit de nouveau, c'est jusqu'à quelle durée et quelle complexité de soins la méthode tient. Les études précédentes se limitaient pour la plupart à des interventions courtes, comme des examens ou des soins simples, mais celle-ci a appliqué la méthode à des enfants d'âge préscolaire recevant des soins de 60 à 120 minutes combinant obturations en résine, traitements de racine, pose de couronnes métalliques préformées et extractions. Chez 70 % des enfants concernés, un problème susceptible d'avoir déjà rétréci les voies respiratoires était présent, comme une infection récente des voies respiratoires supérieures ou une hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes.
Les 20 enfants ont tous terminé leurs soins sans incident, et aucun n'a vu sa saturation en oxygène descendre sous 90 %. La plupart sont restés à 100 %, et la valeur la plus basse enregistrée n'était que de 99 %. La concentration de dioxyde de carbone dans le sang a toutefois progressivement augmenté, atteignant en moyenne un pic maximal de 53 mmHg, restant néanmoins sous la limite de tolérance de 65 mmHg fixée à l'avance par les chercheurs. Chez un quart des enfants ayant présenté des signes de rétrécissement des voies respiratoires, comme des ronflements ou une anomalie de la courbe de dioxyde de carbone, un geste d'appoint consistant à soulever la mâchoire pour élargir les voies respiratoires est resté nécessaire. Cela signifie que l'oxygénothérapie à haut débit n'élimine pas l'obstruction des voies respiratoires en elle-même, mais qu'elle sert plutôt à gagner du temps pour intervenir avant que la saturation en oxygène ne chute. Comme il s'agit d'un essai préliminaire portant sur seulement 20 enfants, sans groupe témoin, il est encore prématuré d'établir statistiquement l'ampleur de cet effet.
Une technologie de soins intensifs arrive au cabinet dentaire
L'oxygénothérapie nasale à haut débit est à l'origine une technique d'assistance respiratoire qui s'est d'abord imposée dans les unités de soins intensifs néonatals et pédiatriques ainsi qu'aux urgences, car elle permet de fournir à la fois de l'oxygène et une pression aux patients en difficulté respiratoire, sans avoir recours à une intubation. Ces résultats indiquent que la même technologie gagne aussi du terrain dans les cabinets de dentisterie pédiatrique, où l'on traite la bouche d'enfants endormis par sédation. Tout comme la pulvérisation nasale de sédatifs remplace progressivement les sédatifs oraux, le mode d'administration de l'oxygène passe lui aussi du faible débit au haut débit.