Il arrive qu'il faille calmer l'enfant tout entier, et non seulement la dent, pour pouvoir commencer un traitement. Face à un jeune patient qui refuse même de s'asseoir sur le fauteuil, la dentisterie pédiatrique a longtemps eu recours au sirop administré par voie orale ou à la perfusion intraveineuse. Depuis peu, la sédation intranasale, qui ne demande qu'une simple pulvérisation dans le nez, occupe cette place. Une nouvelle analyse comparant les deux médicaments les plus utilisés, la dexmédétomidine et le midazolam, montre qu'ils n'affichent pas de différence nette dans le taux de réussite du traitement mené à son terme, mais qu'ils divergent sur le délai d'action et la durée du sommeil sédatif.
Le médicament est absorbé par la muqueuse nasale
La sédation intranasale consiste à introduire le médicament dans le nez à l'aide d'un vaporisateur ou d'un compte-gouttes, pour qu'il soit absorbé par la muqueuse nasale. Cette muqueuse offre une grande surface d'échange et une riche vascularisation, ce qui permet une absorption rapide du médicament et évite le premier passage hépatique, ce phénomène par lequel le foie réduit l'efficacité d'un médicament avant qu'il n'atteigne la circulation générale. C'est pour cette raison qu'elle peut produire un effet proche d'une sédation générale sans recourir à une injection.
Les deux médicaments les plus utilisés agissent différemment. Le midazolam est une benzodiazépine qui agit sur les récepteurs GABA du cerveau pour réduire l'anxiété et effacer les souvenirs, tandis que la dexmédétomidine agit sur les récepteurs adrénergiques alpha-2 pour produire une sédation proche du sommeil naturel. On y ajoute parfois de la kétamine, qui bloque les signaux de douleur. La kétamine préserve relativement bien les réflexes des voies respiratoires, ce qui complète l'effet sédatif des deux autres médicaments.
Remplacer le sirop avalé et l'aiguille
Ce média a déjà couvert l'anesthésie sans aiguille, qui injecte l'anesthésique local sans piqûre, l'anesthésie numérique sans douleur, qui pousse le médicament lentement, et la thérapie par réalité virtuelle, qui apaise l'anxiété de l'enfant. Cette fois, la sédation intranasale ne concerne pas l'anesthésie locale, mais la sédation elle-même, qui abaisse le niveau de conscience de tout le corps.
Traditionnellement, la méthode la plus utilisée pour la sédation pédiatrique était la sédation orale à l'hydrate de chloral, un sirop sédatif souvent connu sous le nom commercial « Pocral » en dentisterie et en pédiatrie. Utilisé depuis plus de 150 ans et peu coûteux, il présente néanmoins un taux d'échec de la sédation supérieur à 20 %, et son goût amer amène souvent l'enfant à le recracher ou à le vomir, ce qui impose un jeûne strict. Dans un essai clinique mené par une équipe de l'hôpital universitaire national de Séoul chez des enfants de moins de 7 ans, comparant ce sédatif oral à l'association intranasale de dexmédétomidine et de kétamine, le taux de succès de la sédation en 15 minutes était similaire entre les deux méthodes (75,8 % contre 66,7 %), mais les effets indésirables comme l'hypoxie ou les anomalies respiratoires étaient nettement moins fréquents avec la voie nasale (3,2 % contre 16,7 % pour le sédatif oral). Cette étude portait sur des cas de sédation non dentaire, comme l'échocardiographie ou la tomodensitométrie, mais elle montre que la voie nasale est aussi validée en Corée comme alternative aux sédatifs oraux classiques.
Même taux de réussite, mais des délais différents
Une nouvelle analyse portant spécifiquement sur les traitements dentaires pédiatriques ne montre pas de différence nette entre la dexmédétomidine et le midazolam quant au taux de réussite du traitement. La moyenne des études individuelles indique un taux de réussite plus élevé pour la dexmédétomidine (75 %) que pour le midazolam (58 %), mais l'écart entre les études était trop important pour établir statistiquement la supériorité de l'un sur l'autre.
En revanche, le délai d'action et la durée de la sédation différaient nettement. La dexmédétomidine mettait en moyenne 8,8 minutes de plus que le midazolam à commencer à agir, et son effet sédatif se maintenait en moyenne 20,3 minutes plus longtemps.
Cela signifie que le midazolam peut convenir aux soins rapides, comme une extraction ou un plombage de courte durée, tandis que la dexmédétomidine, plus lente mais plus durable, peut mieux convenir aux soins nécessitant de traiter plusieurs dents à la fois. L'association des deux médicaments avec de la kétamine affichait le taux de réussite moyen le plus élevé, à 84 %, mais ce résultat ne repose encore que sur une ou deux études, ce qui est trop peu pour en faire une preuve établie.
Des doses et des critères encore à définir
Les fondements de cette comparaison ne sont pas encore solides. La dose de médicament, l'outil d'administration et l'échelle de mesure de la sédation variaient d'une étude à l'autre, ce qui rendait difficile de regrouper les résultats sous un critère commun. La dose optimale, l'outil d'administration et le moment de l'administration pour la sédation intranasale pédiatrique n'ont pas encore été établis.
Malgré cela, l'analyse comparative confirme un point commun aux deux médicaments : l'enfant peut entrer en sédation sans jamais voir d'aiguille. En dentisterie pédiatrique, le choix de la sédation ne dépend plus tant du médicament utilisé que du moment où l'on a besoin d'un effet rapide ou d'un effet durable.