Question
Lors d'un contrôle dentaire, on m'a dit qu'une de mes molaires avait en fait une racine pas encore complètement formée et que le nerf (la pulpe) à l'intérieur était déjà mort. Comme je n'avais jamais eu de sensibilité ni de douleur, je pensais que cette dent était parfaitement saine, et j'ai été surpris d'apprendre qu'un traitement de canal était maintenant nécessaire. Je me demande si une dent peut avoir une racine pas totalement formée même chez un adulte déjà complètement développé, si le traitement de canal de ce type de dent diffère du traitement habituel, et quels problèmes pourraient survenir à l'avenir.
Réponse courte
Ce n'est pas l'âge qui détermine la méthode de traitement, mais le degré de formation de l'extrémité radiculaire (l'apex) et la vitalité du nerf (la pulpe). Une dent dont la croissance s'est arrêtée alors que l'extrémité de la racine restait largement ouverte (une dent permanente immature) peut conserver cette forme même à l'âge adulte. Si le nerf de cette dent meurt, il est difficile de terminer le traitement de canal de la même manière que pour une dent normale dont l'extrémité radiculaire est déjà refermée de façon étroite ; il faut alors choisir une méthode distincte pour obturer l'extrémité de la racine. Cela dit, toutes les dents dont la racine n'est pas totalement formée n'ont pas un nerf mort : la vitalité du nerf et la méthode à employer sont déterminées par des examens.
Pourquoi ?
Des dents permanentes immatures qui subsistent même à l'âge adulte
Après leur éruption hors de la gencive, les dents permanentes continuent de faire pousser leur racine pendant plusieurs années. Si le nerf meurt avant que la racine ait fini de se former, la croissance s'arrête et la racine conserve la forme qu'elle avait à ce moment-là. Si un choc dentaire important est survenu dans l'enfance, ou si une carie profonde est restée longtemps sans traitement, la dent peut sembler mature en apparence tout en gardant une extrémité radiculaire largement ouverte, ce qui n'est parfois découvert qu'à l'âge adulte. Une extrémité radiculaire largement ouverte signifie que l'orifice par lequel passaient le nerf et les vaisseaux sanguins est bien plus large que chez une dent totalement formée, et que la paroi entourant la racine est encore fine.
Les changements observés lorsque le nerf d'une dent permanente immature meurt commencent par un assombrissement de la couleur de la dent et se poursuivent par l'arrêt de la croissance de la racine à ce stade.
Pourquoi il était possible de ne ressentir aucune douleur
Lorsque le nerf est complètement mort, il ne reste plus aucun tissu vivant capable de transmettre les sensations : il est donc fréquent de ne réagir ni au froid ni au chaud et de ne ressentir aucune douleur particulière. Si l'infection se propage lentement autour de l'extrémité de la racine tout en créant un petit canal par lequel le pus s'écoule peu à peu vers l'extérieur (une fistule), il arrive de rester longtemps sans gonflement ni douleur. Comme le montre les causes de formation d'un abcès gingival, une infection qui progresse ainsi lentement donne, contrairement à un gonflement soudain et douloureux, très peu de signes visibles. Mais l'absence de douleur ne signifie pas pour autant que la dent guérit. Même lorsque le nerf est mort, les bactéries continuent de proliférer et peuvent dissoudre peu à peu l'os autour de l'extrémité de la racine, si bien qu'un traitement reste nécessaire, indépendamment des symptômes.
Pourquoi le traitement de canal diffère quand l'extrémité radiculaire est ouverte
Le traitement de canal classique part du principe que l'extrémité de la racine est étroitement refermée : on nettoie l'intérieur du canal puis on le comble entièrement avec un matériau d'obturation. Lorsque l'extrémité radiculaire est largement ouverte, cette méthode habituelle est difficile à appliquer telle quelle. De plus, la paroi entourant la racine, encore fine, se fracture plus facilement sous la force de la mastication. C'est pourquoi ce type de dent est traité selon l'une des deux approches suivantes.
La première consiste à créer artificiellement une barrière dure à l'extrémité de la racine, puis à l'obturer par-dessus avec un matériau (l'apexification). On place de l'hydroxyde de calcium dans le canal et on le renouvelle sur plusieurs mois en attendant la formation de cette barrière, ou bien on comble directement l'extrémité de la racine avec un ciment à base minérale (le MTA) pour l'obturer en une seule séance. Cette méthode referme l'extrémité de la racine et empêche l'infection de se propager davantage, mais la longueur de la racine et l'épaisseur de sa paroi ne continuent plus de croître par la suite.
La seconde consiste à désinfecter soigneusement l'intérieur du canal, puis à aider la dent à reconstituer elle-même ses vaisseaux sanguins et ses tissus par le large passage de l'extrémité radiculaire (l'endodontie régénérative). Lorsque cette approche réussit, un tissu vivant se développe à l'intérieur au lieu d'un matériau d'obturation, ce qui laisse la possibilité à la paroi de la racine de s'épaissir et à la racine de continuer à s'allonger. Cela dit, si aucun signe de cette régénération n'apparaît après un certain délai suivant le traitement, on peut basculer vers une méthode d'obturation de l'extrémité radiculaire.
Le choix entre ces deux méthodes se fait après avoir réellement examiné le degré d'ouverture de l'extrémité radiculaire, l'étendue de l'infection et l'épaisseur restante de la paroi dentaire.
Une racine pas totalement formée ne signifie pas que le nerf est mort
Le fait qu'une dent ait une racine encore en cours de formation ne permet pas de conclure que le nerf est mort. La vitalité du nerf est évaluée en combinant plusieurs examens, comme la réaction à un stimulus froid (le test au froid) ou la réaction à un stimulus électrique (le test de vitalité pulpaire électrique). Or, chez une dent dont la racine n'est pas totalement formée, les fibres nerveuses qui transmettent les sensations ne sont pas encore suffisamment développées, si bien que le résultat du test de vitalité pulpaire électrique peut ne pas correspondre à l'état réel. C'est pourquoi on ne conclut jamais à la mort ou à la vitalité du nerf sur la base d'un seul examen : on vérifie aussi l'état de l'os autour de l'extrémité de la racine à l'aide d'une radiographie. Même pour une dent dont l'extrémité radiculaire est ouverte, si le nerf est vivant, l'approche est totalement différente ; l'état actuel de la dent et la méthode de traitement à venir sont donc déterminés en fonction des résultats constatés lors de la consultation.
