Question
Une de mes molaires s'est fracturée et, en consultant mon dentiste, on m'a expliqué qu'un onlay ou une couronne étaient tous deux possibles. On m'a dit que les deux méthodes consistent à recouvrir la face occlusale pour protéger la dent, mais j'aimerais savoir sur quels critères on choisit l'une ou l'autre.
Réponse courte
Si la partie fracturée se limite à une seule cuspide (la pointe saillante de la face occlusale) et que les parois dentaires restantes, en particulier l'émail, sont suffisantes, un onlay peut recouvrir cette cuspide de façon conservatrice. À l'inverse, si la fracture est étendue et affaiblit plusieurs cuspides à la fois, ou si les parois sont trop fines pour offrir une surface de collage suffisante, une couronne qui enveloppe toute la dent peut être un choix plus stable en matière de forme de résistance et de rétention. Il faut aussi vérifier si l'occlusion (le contact entre les dents du haut et du bas) laisse assez d'espace pour l'épaisseur de matériau nécessaire. Le choix précis se fait donc au cabinet dentaire, après examen direct de la zone fracturée et du tissu dentaire restant.
Pourquoi ?
L'onlay et la couronne ne recouvrent pas la même étendue
L'onlay est une restauration qui recouvre (protège en couvrant) une ou plusieurs cuspides. Au lieu de tailler toute la couronne clinique (la partie de la dent visible au-dessus de la gencive), seule la partie de cuspide affaiblie est réduite puis fixée par collage, ce qui permet de préserver une quantité relativement importante de structure dentaire saine. Comme la limite (la frontière entre la restauration et la dent) peut être placée au-dessus de la gencive, l'entretien en est également facilité.
La couronne (couronne complète) est une restauration qui enveloppe sur tout son pourtour le tissu dentaire restant d'une dent endommagée ou affaiblie, afin de restaurer sa forme et sa fonction. C'est aussi le type de restauration le plus courant et le plus utilisé en prothèse fixe. Contrairement à l'onlay, qui repose sur le collage, la couronne entoure le tissu dentaire de tous les côtés, ce qui peut la rendre plus stable en matière de forme de résistance (la structure qui résiste à la force masticatoire) et de forme de rétention (la structure qui empêche la restauration de se détacher).
Pour un même dommage cuspidien, la différence est que l'onlay traite cette seule zone de façon conservatrice, tandis que la couronne traite la dent dans son ensemble. À cause de cette différence, le choix entre les deux ne se décide pas d'emblée : il dépend du degré du dommage.
L'étendue de la fracture est le premier critère
Si le dommage sur la face occlusale de la dent ne dépasse pas la moitié de la distance entre deux cuspides, il n'est pas nécessaire de réduire et de recouvrir les cuspides. Entre la moitié et les deux tiers, on se trouve dans une zone limite où la protection des cuspides peut être envisagée, et au-delà des deux tiers, il faut réduire les cuspides restantes et les recouvrir d'une restauration pour obtenir une forme de résistance capable de supporter la force masticatoire.
Ce critère détermine seulement s'il faut recouvrir les cuspides ; l'étape suivante consiste à décider si l'onlay ne recouvre qu'une partie des cuspides ou si la dent doit être entièrement enveloppée. Si la fracture se limite à une seule cuspide et que le reste des parois est intact, l'onlay peut recouvrir cette seule cuspide. Mais si la fracture est étendue et affaiblit plusieurs cuspides à la fois, ou si même la paroi qui traversait le centre de la dent est rompue, il ne reste plus assez de paroi pour que l'onlay puisse s'y appuyer, et le choix se porte alors vers la couronne, qui enveloppe toute la dent.
La quantité de tissu dentaire restant, notamment d'émail, compte aussi
L'onlay céramique s'appuie sur le collage pour sa rétention : il n'est donc indiqué que s'il reste au moins 1,5 mm d'émail disponible pour le collage. Au niveau des cuspides, la cavité est façonnée pour ménager une épaisseur structurelle d'environ 2 mm, afin que la restauration puisse résister. Si la fracture est profonde, qu'elle a éliminé la majeure partie de l'émail et exposé la dentine sous-jacente ou une zone proche de la gencive, la surface de collage disponible devient insuffisante : la dent sort alors des indications de l'onlay, et le choix penche vers la couronne qui enveloppe toute la dent.
L'occlusion influence aussi le choix de la restauration
Qu'il s'agisse d'un onlay ou d'une couronne, le matériau de restauration doit disposer d'un espace occlusal suffisant, obtenu en taillant la dent, pour ne pas se fracturer sous la force masticatoire. L'onlay en céramique nécessite un espace minimal de 1,5 mm dans toutes les directions de mastication pour éviter la fracture. La couronne tout céramique nécessite elle aussi une épaisseur de réduction d'au moins 1,5 mm au niveau des cuspides non fonctionnelles (celles qui reçoivent moins de force masticatoire) et de 2,0 mm au niveau des cuspides fonctionnelles (celles qui concentrent la force masticatoire).
Si les cuspides sont déjà beaucoup fracturées et que la hauteur restante est insuffisante, il peut même manquer l'espace nécessaire pour que l'onlay s'y appuie. Dans ce cas, le choix se porte naturellement vers la couronne, qui réduit la hauteur de toute la dent et l'enveloppe entièrement.
Selon la cause des dommages, d'autres points à approfondir
Si une carie profonde a également endommagé les cuspides, Comment choisir entre composite, inlay et couronne pour traiter une carie ? détaille les méthodes de restauration selon l'étendue des dommages. Si une molaire déjà traitée par traitement du canal radiculaire s'est fracturée, la protection des cuspides est recommandée de façon plus systématique, car une grande partie de la structure interne de la dent a déjà disparu ; ce critère est expliqué dans Faut-il absolument recouvrir une molaire d'une couronne après un traitement du canal radiculaire ?. Si la fracture est survenue après des douleurs vives et répétées lors de la mastication, il est possible qu'une fêlure, comme dans le cas d'une dent fêlée (fêlure dentaire), ait progressé au préalable ; il convient alors de vérifier aussi la profondeur et la localisation de la fêlure.
