Question
Je suis allé chez le dentiste pour une carie, et on m'a expliqué que certaines dents pouvaient être obturées directement avec du composite, tandis que d'autres nécessitaient un inlay ou une couronne. Ce sont pourtant tous des traitements qui consistent à éliminer la carie puis à combler la cavité : pourquoi la méthode recommandée diffère-t-elle d'une dent à l'autre ?
Réponse courte
Le critère qui détermine la méthode n'est pas tant le matériau lui-même que la quantité et la localisation du tissu dentaire perdu à cause de la carie. Pour une petite carie, le composite (le matériau de restauration directe souvent appelé « résine »), posé directement dans la cavité préparée, suffit. Mais si la carie est étendue et qu'une grande partie des parois de la dent a disparu, l'inlay, fabriqué à l'avance à l'extérieur de la dent puis collé (restauration indirecte), reproduit une forme plus précise. Si même les cuspides, ces pointes de la face occlusale, sont affaiblies, on recommande alors une couronne (restauration complète qui enveloppe toute la dent) pour les recouvrir et les protéger entièrement.
Pourquoi ?
Restauration directe (composite) et restauration indirecte (inlay) ne sont pas fabriquées au même endroit
Le composite est un matériau mêlant une résine organique et des particules minérales ; c'est un matériau de restauration directe qu'on place directement dans la cavité où la carie a été éliminée, puis qu'on polymérise sur place à l'aide d'une lumière. Comme il adhère à la dent, il nécessite une préparation relativement limitée du tissu dentaire et peut s'utiliser dans des cavités de classe I à VI. Toutefois, en durcissant, le composite subit une contraction de polymérisation d'environ 2 % de son volume, ce qui peut créer un interstice entre la dent et le composite ou provoquer une sensibilité après la restauration. Pour limiter l'effet de cette contraction, il est indispensable d'appliquer le matériau en couches successives de 2 mm d'épaisseur maximum et d'isoler le champ opératoire de la salive (généralement avec une digue en caoutchouc). Dans les grandes cavités des molaires, soumises à une forte pression masticatoire, l'usure et la durabilité restent limitées, ce qui impose de choisir les indications avec prudence.
L'inlay est une restauration indirecte : on prend l'empreinte de la cavité, puis on le fabrique à l'avance à l'extérieur de la dent, en or, en composite ou en céramique, avant de le coller au ciment. Il ne recouvre pas les cuspides et comble uniquement la cavité à l'intérieur de la dent. Pour un inlay en composite, l'essentiel de la polymérisation s'achève lors de la fabrication en laboratoire, hors de la bouche ; seule une fine couche de ciment résine adhésif durcit en bouche, ce qui réduit la contrainte de contraction de polymérisation transmise à la dent par rapport au composite posé directement. Les inlays en or ou en céramique, eux aussi façonnés à l'avance hors de la bouche, permettent de reproduire plus précisément le point de contact avec la dent voisine et la forme anatomique complexe de la face occlusale que lorsqu'on les façonne directement dans la dent. C'est pour cette raison que, dans les molaires présentant une perte de substance de taille moyenne, on choisit parfois l'inlay plutôt que l'amalgame ou l'obturation directe au composite.
L'inlay en or n'étant pas collé, il obtient sa rétention grâce à des parois de cavité parallèles qui se font face, ce qui exige une préparation très précise de la cavité. À l'inverse, les inlays en composite ou en céramique fabriqués par CFAO sont maintenus par l'adhérence du ciment résine, si bien que la cavité peut être légèrement évasée vers la face occlusale. Dans les deux cas, pour éviter la fracture de la cavité, on conserve une largeur vestibulo-linguale d'au moins 2 mm sur la partie étroite de la face occlusale et on arrondit les angles internes afin que les contraintes ne se concentrent pas en un seul point.
Quand les cuspides elles-mêmes sont affaiblies, la couronne (restauration complète) entre en jeu
Lorsque la zone éliminée par la carie ou un traitement antérieur dépasse les deux tiers de la distance entre le sillon principal (la rainure centrale de la face occlusale) et la pointe de la cuspide, l'épaisseur de cuspide restante ne suffit plus à résister à la force de mastication. Dans ce cas, il faut procéder à un « recouvrement cuspidien » : on réduit la cuspide et on la recouvre avec la restauration. Comme l'inlay, qui ne comble que l'intérieur de la dent, ne peut pas recouvrir les cuspides, la couronne (restauration complète), qui enveloppe toute la surface externe de la dent, cuspides comprises, devient alors une option à envisager.
La couronne est une restauration qui enveloppe toutes les faces axiales de la dent ainsi que la face occlusale ; elle offre, selon les données disponibles, la meilleure rétention et la meilleure résistance à la fracture parmi les restaurations, mieux que celles qui ne recouvrent qu'une partie de la dent. Elle s'applique surtout aux molaires, soumises à une force de mastication particulièrement élevée, lorsque le tissu dentaire est gravement endommagé par la carie ou un traumatisme, ou lorsque toute la face occlusale doit être reconstruite. Dans les cas où la structure interne de la dent a davantage disparu, comme pour une molaire ayant reçu un traitement de canal (endodontique), une étude ayant suivi les patients pendant neuf ans a rapporté un taux de survie six fois plus élevé pour les dents restaurées avec recouvrement cuspidien que pour celles obturées uniquement à l'intérieur. Les critères qui justifient de recommander plus activement la couronne après un traitement de canal, y compris ce cas, sont détaillés dans Pourquoi une couronne est nécessaire après un traitement de canal sur une molaire.
Pour en savoir plus sur la manière dont, pour un même matériau comme le composite, le mode de fabrication (direct ou en inlay) modifie l'effet de la contraction transmise à la dent, on peut aussi consulter Comparaison de la durabilité du composite direct et de l'inlay en composite.
Le composite, l'inlay et la couronne sont tous des traitements qui comblent l'espace laissé par la carie, mais le choix entre eux dépend de « la quantité de tissu dentaire restant » et de « la capacité des cuspides à résister à la force de mastication ». Si le dentiste recommande des méthodes différentes selon les dents, c'est simplement parce que la quantité de tissu restant et l'état de la face occlusale diffèrent d'une dent à l'autre.
