Question
J'ai subi un traitement endodontique sur une molaire et mon dentiste me recommande de poser une couronne. Le coût m'inquiète et, pour l'instant, je n'ai aucun problème pour mâcher. Puis-je me contenter du matériau d'obturation et reporter la couronne, voire m'en passer complètement ?
Réponse courte
Pour une molaire, la couronne n'est pas toujours indispensable après un traitement endodontique. La réponse dépend de la taille de l'ouverture pratiquée sur la face occlusale pour accéder aux canaux, et de la quantité de parois dentaires restant pour soutenir les cuspides (les pointes en relief de la face occlusale).
Si la largeur de l'ouverture occlusale dépasse les deux tiers de la distance entre deux cuspides, les parois qui les soutiennent sont affaiblies ; dans ce cas, une restauration qui recouvre et protège les cuspides réduit nettement le risque de fracture dentaire. À l'inverse, si l'ouverture est petite et que les parois cuspidiennes restent intactes, une résine composite ou un inlay peuvent suffire. Pour recouvrir les cuspides, il existe plusieurs options qui diffèrent par leur étendue et leur mode de mise en œuvre, comme l'onlay, la couronne et l'endocouronne, et le choix ne peut se faire qu'après examen direct de l'état de la dent restante.
Pourquoi ?
Pourquoi le traitement endodontique affaiblit la molaire
Pour réaliser un traitement endodontique, il faut créer une ouverture au centre de la face occlusale pour accéder aux canaux, et le nettoyage des caries ou des parties fracturées laisse souvent l'intérieur de la dent considérablement évidé. Lorsque la dentine qui reliait horizontalement la dent est interrompue, chaque cuspide se retrouve comme un pilier isolé, devant supporter seule les forces exercées de part et d'autre pendant la mastication. Une cavité volumineuse qui traverse les trois faces centrales de la dent réduirait sa résistance à la fracture d'environ 60 %. Plus la résistance des cuspides diminue, plus le risque de fissure ou de fracture augmente, même sous un choc léger.
Les critères qui imposent la protection des cuspides
Lorsque la largeur de la cavité occlusale est inférieure à la moitié de la distance entre deux cuspides, une restauration stable est possible sans réduire les cuspides. Entre la moitié et les deux tiers, on se trouve dans une zone limite où la protection cuspidienne doit être envisagée ; au-delà des deux tiers, il devient nécessaire de réduire les cuspides restantes et de les recouvrir par une restauration, ce qu'on appelle le coiffage cuspidien. Une étude ayant suivi 400 dents pendant 9 ans a montré que les dents traitées par endodontie dont les cuspides étaient protégées par recouvrement avaient un taux de survie six fois supérieur à celles simplement obturées. Ce résultat justifie de recommander, pour les molaires traitées par endodontie, une restauration recouvrant les cuspides comme l'onlay ou la couronne.
Onlay et couronne complète : quelle différence ?
L'onlay est une restauration qui recouvre une ou plusieurs cuspides affaiblies, choisies au cas par cas. Comme il est collé sans nécessiter la réduction complète de la couronne clinique (la partie de la dent visible au-dessus de la gencive), il préserve davantage de structure dentaire et permet de placer la limite au-dessus de la gencive, ce qui facilite aussi l'entretien. Il faut cependant disposer d'une surface de collage suffisante, notamment au moins 1,5 mm d'émail résiduel pour le collage, pour pouvoir choisir cette option.
La couronne complète est une restauration qui enveloppe l'ensemble de la couronne clinique restante. Lorsque les dégâts sont étendus au point qu'il ne reste pas assez de paroi pour ancrer un onlay, ou que plusieurs cuspides sont affaiblies en même temps, la couronne qui enveloppe toute la dent offre une résistance et une rétention plus stables. Quelle que soit l'option retenue, on construit d'abord une base avec un matériau de reconstitution (le core, qui reforme la silhouette de la couronne clinique réduite après le traitement endodontique), avant d'y poser la restauration.
Lorsqu'une paroi dentaire saine d'au moins 1,5 à 2 mm subsiste tout autour, au-dessus de la limite de la couronne, on parle d'effet ferrule, et la restauration dure alors plus longtemps. Selon une étude, lorsque cette paroi périphérique atteint au moins 2 mm, le taux d'échec de la restauration n'est que de 7 %, mais il grimpe jusqu'à 26 % en dessous de 2 mm. Si les dégâts s'étendent en profondeur sous la gencive au point de compromettre cette paroi périphérique, une élongation coronaire pour exposer la dent peut d'abord être nécessaire.
Le pivot n'est pas toujours nécessaire
Le pivot (une structure en forme de tige placée dans le canal radiculaire) ne renforce pas la dent elle-même : il sert uniquement à retenir le core dans le canal pour l'empêcher de se détacher. Ce principe est détaillé dans Un pivot après un traitement endodontique rend-il la dent plus solide ?. Pour une molaire, la chambre pulpaire (l'espace qui contenait le nerf) ouverte pour le traitement endodontique est elle-même large et profonde, de sorte que si les parois de la couronne clinique restantes sont suffisantes, le core seul, sans pivot, peut assurer la rétention. Le pivot n'est ajouté que lorsque les dégâts sont trop importants pour que le core tienne seul, et il faut alors qu'il reste au moins 3 à 5 mm de matériau d'obturation canalaire au niveau de l'apex radiculaire.
Quand l'espace occlusal manque, l'endocouronne est aussi une option
Lorsque l'espace occlusal est trop réduit pour empiler pivot, core et couronne, l'endocouronne constitue une alternative. Il s'agit d'une restauration qui, sans pivot, est collée aux parois internes et au plancher de la chambre pulpaire, réunissant en une seule pièce le core et la couronne. Elle nécessite une profondeur de chambre pulpaire d'environ 4 à 6 mm après le traitement endodontique, et s'utilise surtout sur des molaires présentant une perte importante de la couronne clinique. Pour l'endocouronne, le descellement (perte d'adhésion) est rapporté comme la principale cause d'échec, plus que la fracture dentaire ; il convient donc de surveiller particulièrement si la restauration se décolle.
Quelle que soit l'option choisie, il est important de ne pas retarder la finition
Quelle que soit l'option retenue, obturation directe, onlay, couronne ou endocouronne, il est important de ne pas laisser trop longtemps ouverte la partie coronaire d'une dent dont le traitement endodontique est terminé. Pendant que la restauration définitive est retardée, des bactéries peuvent s'infiltrer par les interstices du matériau d'obturation provisoire ; des études rapportent même la présence de bactéries et de leurs sous-produits au niveau de l'apex radiculaire chez des dents restées plus de trois mois sans restauration coronaire. La façon de gérer une couronne provisoire avant de décider de la restauration définitive est abordée dans Quelles précautions prendre en mâchant avec une couronne provisoire après un traitement endodontique ?.
Pour les incisives, d'autres critères que le soutien cuspidien pèsent davantage, et les règles de décision diffèrent. Le cas des incisives est traité séparément dans Faut-il aussi absolument poser une couronne sur une incisive après un traitement endodontique ?.
