Question
Une carie profonde est apparue sur une dent de lait de mon enfant qui semble sur le point de tomber. Il ressent une légère gêne en mâchant avec cette dent, et le dentiste a recommandé un traitement du nerf (traitement pulpaire). Je me demande si ce traitement est vraiment nécessaire pour une dent qui tombera naturellement dans quelques mois, ou s'il ne serait pas plus simple de l'extraire tout de suite.
Réponse brève
Le fait que la dent soit proche de sa chute naturelle ne suffit pas à lui seul à déterminer la nécessité d'un traitement du nerf. Le dentiste choisit entre traitement du nerf et extraction en examinant ensemble plusieurs éléments : l'inflammation causée par la carie reste-t-elle limitée au nerf situé près de la surface de la dent (partie coronaire), ou s'est-elle étendue jusqu'au nerf de la racine (partie radiculaire) ou jusqu'à son extrémité ; dans quelle mesure le processus naturel de résorption de la racine a progressé ; et s'il reste assez de structure dentaire pour poser une couronne après le traitement. Si l'inflammation est légère, un traitement visant à préserver le nerf est envisagé. Si seul le nerf coronaire est infecté, seule cette partie est retirée. Si l'infection s'étend jusqu'à la racine ou si la dent est gravement endommagée, le traitement s'oriente vers le retrait du nerf radiculaire également, ou vers l'extraction.
Pourquoi ?
L'étendue de l'inflammation est le premier critère
À l'intérieur d'une dent de lait se trouvent la pulpe coronaire, proche de la surface de la dent, et la pulpe radiculaire, qui se prolonge vers la racine. Lorsque la carie s'approfondit et provoque une inflammation de ce tissu nerveux (la pulpe), la méthode de traitement dépend de l'étendue de cette inflammation.
Si l'inflammation est légère, qu'elle ne réagit que de façon passagère au froid et qu'il n'y a pas de douleur spontanée, un traitement visant à préserver le nerf peut être envisagé. En recouvrant et en scellant la zone avec un matériau approprié, il est possible de maintenir la vitalité du nerf, et le taux de succès de ce traitement est rapporté à plus de 90 %.
Si l'inflammation s'aggrave et que le nerf coronaire est infecté, mais que le nerf de la racine reste sain, on choisit un traitement qui retire uniquement le nerf coronaire tout en conservant le nerf radiculaire (pulpotomie). Cependant, si le nerf est déjà nécrosé ou si une lésion inflammatoire est apparue à l'apex de la racine, ce traitement ne permet généralement pas une guérison complète et n'est pas recommandé. Dans ce cas, le choix se fait entre un traitement retirant à la fois le nerf coronaire et le nerf radiculaire (pulpectomie, souvent appelée dévitalisation) et l'extraction.
Un point important à noter : la disparition de la douleur ne signifie pas que l'inflammation s'est résorbée. Lorsque le nerf est complètement nécrosé, il peut au contraire ne plus ressentir de stimulation, ce qui fait disparaître la douleur. C'est pourquoi le dentiste ne se fie pas uniquement à la présence ou l'absence de douleur, mais examine conjointement plusieurs éléments, comme les radiographies et les tests de vitalité pulpaire.
Le degré de résorption radiculaire est aussi pris en compte
À mesure que la dent permanente qui se développe en dessous pousse vers le haut, la racine de la dent de lait se résorbe naturellement et raccourcit : c'est ce qu'on appelle la résorption radiculaire. Vers la fin de ce processus, la dent de lait devient mobile puis finit par tomber. La façon dont cette résorption progresse diffère entre les incisives et les molaires, et la longueur de racine restante est vérifiée par radiographie.
Il est rapporté que les dents de lait ayant reçu un traitement du nerf présentent une résorption radiculaire plus rapide que la dent symétrique du côté opposé, et tombent donc plus tôt. Cela signifie que même si le traitement du nerf permet de conserver la dent, le moment de son remplacement peut être légèrement avancé, ce qui est considéré comme une évolution naturelle. Le dentiste examine, à l'aide de radiographies, la longueur de racine restante, le degré de résorption et le stade de développement de la dent permanente sous-jacente, afin de déterminer si le traitement du nerf ou l'extraction constitue le meilleur choix. Même en cas d'extraction, il est important de ne pas endommager le germe de la dent permanente qui se développe en dessous.
La quantité de structure dentaire restante pour poser une couronne influence aussi le choix
Une dent de lait ayant subi un traitement retirant le nerf coronaire ou radiculaire est généralement finalisée en comblant l'espace laissé par le nerf avec un matériau, puis en la recouvrant d'une couronne métallique, appelée couronne métallique préformée. Même si le traitement du nerf est techniquement possible, si les parois de la dent se sont trop effondrées à cause de la carie pour qu'il reste assez de structure pour poser une couronne, les raisons de poursuivre le traitement diminuent. La restauration par couronne des dents de lait est traitée plus en détail dans Faut-il poser une couronne après un traitement du nerf sur une dent de lait ?.
Pourquoi il ne faut pas négliger une carie sous prétexte que la dent tombera bientôt
Ce n'est pas parce qu'une dent tombera de toute façon dans quelques mois qu'il est acceptable de laisser une carie profonde sans traitement. Les raisons en ont déjà été expliquées dans Faut-il traiter une carie sur une dent de lait qui tombera de toute façon ?. À cela s'ajoute le fait qu'une infection ayant atteint l'apex de la racine d'une dent de lait peut affecter le germe de la dent permanente qui se développe en dessous. Si l'infection périapicale d'une dent de lait endommage les cellules qui forment l'émail (la couche dure recouvrant la surface de la dent) de la dent permanente, cela peut laisser une décoloration ou un défaut sur la surface de cette dent une fois qu'elle aura fait son éruption.
De plus, si l'infection progresse davantage, elle peut évoluer vers des symptômes d'infection aiguë, comme une douleur spontanée accompagnée d'un gonflement de la gencive ou de la joue. Face à de tels symptômes, il faut consulter le dentiste immédiatement, indépendamment du moment prévu pour la chute de la dent. Le cas d'un gonflement apparaissant après un traitement est abordé dans Faut-il attendre si le gonflement s'étend jusqu'à la joue et autour de l'œil après un traitement dentaire chez l'enfant ?.