Question
J'ai souvent mal aux gencives et une dent qui bouge, et cela m'inquiète. Quand les gencives semblent affaiblies et qu'une dent se met en plus à bouger, je me demande s'il s'agit d'une parodontite (une maladie inflammatoire touchant la gencive et l'os situé en dessous), et si oui, quel traitement je devrais recevoir.
Réponse courte
Une douleur gingivale accompagnée d'une dent qui bouge peut provenir d'un problème ayant débuté dans la gencive et l'os situé en dessous, ou à l'inverse d'un problème parti du nerf à l'intérieur de la dent (la pulpe) et s'étant propagé vers la gencive. Comme le traitement est orienté différemment dans ces deux cas, le dentiste détermine la cause en combinant un test de vitalité du nerf, un test de percussion pour repérer une inflammation autour de la racine, la mesure de la profondeur du sillon gingival et une radiographie. Une douleur et une mobilité ne conduisent pas toujours au même traitement, et les chances de récupération de la mobilité varient elles aussi selon la cause.
Pourquoi ?
Lorsque cela commence au niveau des gencives et de l'os
La parodontite est une maladie dans laquelle le biofilm bactérien présent à la surface des dents irrite la gencive, entraînant une destruction progressive du tissu conjonctif gingival et de l'os alvéolaire (l'os qui entoure la dent). À mesure que l'inflammation progresse, la poche parodontale, cet espace entre la dent et la gencive, s'approfondit et crée un environnement propice à la prolifération bactérienne ; le ligament parodontal, qui relie la racine à l'os, et l'os alvéolaire sont alors détruits ensemble, ce qui fait commencer à bouger la dent.
Si l'infection bactérienne à l'intérieur de la poche parodontale s'aggrave brutalement, elle peut évoluer vers un abcès parodontal (une accumulation de pus à l'intérieur de la paroi de la poche). L'abcès parodontal se traduit par une destruction osseuse le long de la face latérale de la racine, et le test de vitalité du nerf donne le plus souvent une réponse normale. Bien que le gonflement de la gencive puisse sembler similaire en apparence, il faut le distinguer de l'abcès apical aigu (une poche de pus qui se forme rapidement autour de l'extrémité de la racine à la suite de la mort du nerf de la dent), dont la cause se situe au niveau du nerf. La façon de distinguer ces deux types d'abcès est expliquée plus en détail dans l'article consacré aux poches de pus gingivales.
Lorsque cela commence au niveau du nerf de la dent
Lorsqu'une carie profonde ou un traumatisme entraîne la mort du nerf à l'intérieur de la dent (nécrose pulpaire), les bactéries et les produits de dégradation qu'il contient peuvent se propager vers les tissus périapicaux par le petit orifice situé à l'extrémité de la racine. La mort de la pulpe peut parfois survenir sans douleur, ce qui rend le phénomène difficile à repérer à l'avance. Si l'infection se propage brutalement autour de l'extrémité de la racine, elle devient un abcès apical aigu : une douleur spontanée intense apparaît alors, accompagnée d'une sensation de dent surélevée et d'une mobilité, et la gencive ou les tissus environnants peuvent gonfler. Dans ce cas, le nerf étant déjà mort, l'absence de réponse au test de vitalité constitue une différence importante par rapport à une cause parodontale.
La signification de cette mobilité diffère elle aussi de celle due à une cause parodontale. Une mobilité importante résultant d'une perte étendue d'os et de ligament parodontal due à une maladie parodontale (la dent se déplace de plus d'1 mm ou bouge même verticalement) a souvent un pronostic défavorable. À l'inverse, lorsque la dent devient mobile parce qu'elle est surélevée par un abcès apical aigu, elle peut redevenir stable une fois le pus évacué et la source de l'infection éliminée par un traitement endodontique. Autrement dit, pour un même degré de mobilité, les chances de récupération varient selon la cause.
Lorsque les deux coexistent
Le nerf de la dent et les tissus parodontaux communiquent non seulement par le petit orifice à l'extrémité de la racine, mais aussi par de petits canaux latéraux sur la face de la racine, par les fins tubules de la dentine, et parfois par une fissure. L'infection ou l'inflammation d'un des deux tissus peut donc se propager vers l'autre par ces voies, un état que l'on appelle lésion endo-parodontale.
La priorité du traitement dépend de l'atteinte qui est survenue en premier. Lorsque le problème nerveux est apparu en premier et a secondairement entraîné une lésion du côté gingival, le traitement endodontique seul suffit souvent à permettre la guérison du tissu gingival. À l'inverse, lorsqu'une maladie parodontale avancée a fini par irriter le nerf via un canal latéral de la racine, ou lorsque le problème nerveux et la maladie parodontale sont apparus indépendamment avant de finir par se rejoindre, un traitement endodontique et un traitement parodontal sont tous deux nécessaires, et le résultat dépend de l'étendue déjà atteinte par la perte de tissu parodontal. Dans ces cas complexes, l'approche consiste à réaliser d'abord le traitement endodontique pour éliminer la cause pulpaire, puis à réévaluer quelques mois plus tard pour déterminer si un traitement parodontal supplémentaire est nécessaire. Une dent fissurée, comme dans le cas d'une dent fêlée, peut elle aussi créer une nouvelle voie de communication entre le nerf et les tissus parodontaux et conduire à une lésion combinée similaire.
Qu'est-ce que le dentiste examine pour faire la différence ?
Il est difficile de déterminer, à partir de la seule douleur gingivale et mobilité visibles, s'il s'agit d'une cause parodontale, d'une cause nerveuse, ou des deux à la fois. Le dentiste détermine la cause en combinant un test de vitalité par faible courant électrique pour vérifier si le nerf est vivant, un test de percussion légère pour repérer une inflammation des tissus autour de la racine, la mesure de la profondeur de la poche parodontale, et une radiographie montrant l'emplacement et l'étendue de la destruction osseuse. C'est en croisant l'ensemble de ces observations, plutôt qu'en se basant sur le résultat d'un seul examen, que l'on détermine quel tissu est en cause et si le traitement doit être endodontique, parodontal, ou les deux.
