Question
J'ai une rage de dents très intense, mais je n'arrive pas à savoir exactement quelle dent me fait mal. Je confonds même le haut et le bas, et la douleur semble s'étendre sur plusieurs dents, si bien que je ne peux pas identifier moi-même la dent en cause. Je voudrais savoir comment le dentiste s'y prend pour trouver la dent responsable dans ce genre de situation.
Réponse courte
Le dentiste commence par l'anamnèse, puis combine progressivement plusieurs tests (thermique, vitalité électrique, percussion, palpation, mastication et transillumination) pour restreindre la zone et identifier la dent responsable. Lorsque la douleur ressentie correspond en réalité à une douleur projetée (referred pain) venant d'un autre endroit, ces tests peuvent ne pas suffire à la localiser : le dentiste réalise alors un test d'anesthésie, en anesthésiant une à une les zones suspectes jusqu'à ce que la douleur disparaisse. Le diagnostic ne repose jamais sur un seul test, mais sur l'ensemble des résultats obtenus.
Pourquoi ?
L'anamnèse permet d'abord de cerner les caractéristiques de la douleur
Le dentiste écoute d'abord les symptômes subjectifs décrits par le patient. Il demande depuis quand la douleur est présente, dans quelles circonstances elle apparaît, combien de temps elle dure, et si elle survient parfois spontanément, sans aucun stimulus. Ces réponses ne permettent pas à elles seules de confirmer la dent en cause, mais elles orientent provisoirement le choix des examens suivants.
Les tests thermiques et le test de vitalité électrique évaluent l'état du nerf
Le test au froid, qui consiste à appliquer un stimulus froid sur la surface de la dent pendant environ 5 secondes, et le test de vitalité électrique (EPT), qui fait passer un faible courant pour évaluer la réponse nerveuse, permettent d'estimer si la pulpe (le tissu contenant le nerf et les vaisseaux sanguins de la dent) est encore vivante et dans quel état elle se trouve. Si la douleur persiste longtemps après le retrait du stimulus, cela signale que l'inflammation de la pulpe a évolué vers une pulpite irréversible, qui ne guérit pas d'elle-même ; en l'absence totale de réponse, on suspecte une nécrose pulpaire, c'est-à-dire un nerf déjà mort. Le test de vitalité électrique est toutefois moins fiable sur une dent entièrement couronnée ou porteuse d'une restauration métallique. C'est pourquoi le diagnostic n'est jamais posé à partir d'un seul résultat : il est comparé à celui des dents voisines saines et confronté aux autres tests.
La percussion et la palpation déterminent l'étendue de l'inflammation
La percussion consiste à tapoter légèrement la dent, par exemple avec le manche d'un miroir dentaire, pour vérifier si le ligament parodontal (le tissu qui relie la racine dentaire à l'os environnant) est enflammé. Une sensibilité particulièrement marquée à la percussion fait suspecter que la pulpe est morte ou que l'inflammation s'est étendue jusqu'à l'apex de la racine. La palpation consiste à presser du doigt la gencive autour de la racine pour repérer un gonflement ou une zone molle ; elle sert à évaluer si l'infection a dépassé la pulpe pour atteindre les tissus environnants. Cet état, où l'inflammation s'étend jusqu'aux tissus entourant l'apex de la racine, est appelé parodontite apicale.
Une douleur brève uniquement à la mastication fait aussi rechercher une fissure
Si aucune carie n'est visible, que la radiographie est normale, mais qu'une douleur vive apparaît uniquement à la mastication, on recherche aussi une dent fissurée, c'est-à-dire une fissure microscopique dans la dent. On utilise alors un test de mastication, qui consiste à faire mordre le patient cuspide par cuspide avec un bâtonnet en bois ou un instrument dédié pour localiser la zone où la douleur réapparaît, ainsi qu'un test de transillumination, qui consiste à faire traverser une lumière puissante à travers la dent pour voir si une zone s'assombrit le long de la fissure. Au stade initial, la fissure reste limitée à la dentine et échappe souvent aux autres tests ; mais si elle atteint la chambre pulpaire, elle peut évoluer vers une douleur spontanée, ressentie même sans aucun stimulus.
Si la zone reste incertaine, le test d'anesthésie permet de la restreindre
Si ces examens ne permettent toujours pas d'identifier la dent responsable, ou si une douleur projetée (ressentie ailleurs que la zone réellement atteinte) est suspectée, le dentiste réalise un test d'anesthésie. Il anesthésie d'abord la dent la plus postérieure de la zone suspecte pour voir si la douleur disparaît, puis, si elle persiste, passe à la dent suivante vers l'avant, et répète l'opération.
Lorsqu'il est impossible de déterminer si la douleur provient du maxillaire supérieur ou de la mandibule, une anesthésie tronculaire du nerf alvéolaire inférieur peut être réalisée pour anesthésier toute la mandibule de ce côté en une seule fois et déterminer si une dent mandibulaire est en cause. Si la douleur persiste malgré ces anesthésies successives, on suspecte une cause autre que dentaire, comme une névralgie du trijumeau, et le patient est orienté vers la prise en charge correspondante.
Voici un résumé de l'ensemble du processus diagnostique.
Il faut reconsulter si la douleur change de caractère
Même si la cause n'a pas pu être clairement établie le jour de l'examen, si la douleur devient continue et lancinante, si elle s'aggrave au point de réveiller la nuit, ou si la gencive gonfle, cela peut signaler que l'inflammation a dépassé la pulpe pour atteindre les tissus autour de l'apex de la racine. Face à ce type de changement, il vaut mieux reconsulter, même sans conclusion lors du premier examen, afin de refaire une percussion, une palpation et une radiographie.
