質問
歯茎がよく痛み、歯がぐらつくことに悩んでいます。歯茎が弱くなったように感じると同時に歯までぐらつくと、歯周炎（歯茎とその下の骨に生じる炎症性疾患）ではないかと気になり、そうだとすればどんな治療を受けることになるのか知りたいと思っています。
短い答え
歯茎が痛み歯がぐらつく症状は、歯茎とその下の骨から始まった問題であることもあれば、反対に歯の中の神経（歯髄）から始まって歯茎側に広がった問題であることもあります。どちらの場合も治療の方向性が異なるため、歯科では神経が生きているかを確認する検査、叩いて根の周囲の炎症を見る検査、歯茎の溝の深さ、レントゲン写真を合わせて見て原因を見分けます。痛みとぐらつきがあるからといって必ずしも同じ治療につながるわけではなく、原因によってぐらつきが回復する可能性も異なります。
なぜでしょうか？
歯茎と骨から始まる場合
歯周炎は、歯の表面の細菌膜が歯茎を刺激し、歯茎の結合組織と歯槽骨（歯を包む骨）が徐々に破壊されていく病気です。炎症が進行すると、歯と歯茎の間の溝である歯周ポケットがだんだん深くなり、その中で細菌が増える環境が作られます。さらに、歯の根と骨をつなぐ歯根膜と歯槽骨が共に破壊され、歯がぐらつき始めます。
歯周ポケット内の細菌感染が急激に悪化すると、歯周膿瘍（歯周ポケットの壁の中に膿がたまった状態）に進むことがあります。歯周膿瘍は歯根の側面に沿って骨が破壊される様子が見られ、歯髄の生活反応検査では多くの場合正常な反応が出ます。見た目には同じように歯茎が腫れますが、原因が歯の神経にある急性根尖膿瘍（歯の神経が壊死して根の先端周囲に急激に生じる膿の袋）とは区別する必要があります。この二つの膿瘍を見分ける方法は歯茎の膿の袋を扱った記事でさらに詳しく説明しています。
歯の神経から始まる場合
虫歯が深くなったり外傷を受けたりして歯の中の神経が壊死すると（歯髄壊死）、その中の細菌や分解産物が歯根の先端にある小さな穴を通って根の周囲組織に広がることがあります。歯髄が壊死する過程は痛みなく進む場合もあり、事前に気づきにくいという特徴があります。感染が根の先端周囲で急激に広がると急性根尖膿瘍になり、このときは激しい自発痛とともに歯が浮いたような感覚やぐらつきが現れ、歯茎や周囲の組織が腫れることがあります。この場合、神経がすでに壊死しているため歯髄の生活反応検査に反応がないという点が、歯周が原因の場合との重要な違いです。
ここでぐらつきが意味するものも、歯周が原因の場合とは異なります。歯周病によって骨と歯根膜が大きく失われて生じる重度のぐらつき（1mm以上動いたり、歯が上下にも動いたりする程度）は、予後が良くない場合が多くなります。一方、急性根尖膿瘍によって歯が浮いてぐらつく場合は、膿を排出し根管治療で感染源を取り除いた後、再び安定することがあります。同じ程度のぐらつきであっても、原因によって回復の可能性が異なるということです。
両方が同時に存在する場合
歯の神経と歯周組織は、根の先端にある小さな穴だけでなく、根の側面の小さな通路、象牙質内の微細な管、時にはひびの入った隙間を通しても互いにつながっています。そのため、一方の組織の感染や炎症がこの通路を伝って反対側に広がることがあり、このような状態を歯内歯周病変と呼びます。
どちらが先に問題を引き起こしたかによって治療の優先順位が変わります。神経の問題が先に生じ、二次的に歯茎側に欠損が生じた場合は、根管治療だけでも歯茎組織が回復することが多くあります。反対に、歯周病が深く進行して根の側面の通路を通って神経まで刺激した場合や、神経の問題と歯周病がそれぞれ独立して始まった後につながった場合は、根管治療と歯周治療の両方が必要になり、治療結果は歯周組織がすでにどれだけ失われているかによって異なります。このような複合的な場合には、まず根管治療を行って歯髄側の原因を取り除いた後、数か月経ってから再評価し、歯茎の治療が追加で必要かどうかを判断するという方法で対応します。亀裂歯のように歯にひびが入っている場合も、神経と歯周組織の間に新たな通路を作り、同様の複合病変につながることがあります。
歯科では何を見て区別するのか
歯周が原因なのか神経が原因なのか、あるいは両方なのかは、表面上の歯茎の痛みとぐらつきだけでは判断が難しいものです。神経に弱い電流を流して生きているかを確認する検査、歯を軽く叩いて根の周囲組織に炎症があるかを見る検査、歯周ポケットの深さを測る検査、レントゲン写真で骨が破壊された位置と範囲を合わせて確認し、原因を見分けます。一つの検査結果だけで結論を出すのではなく、これらの所見を総合することで、どの組織が原因で、治療が根管治療、歯周治療、あるいはその両方に進むべきかが決まります。
