Pregunta
Me hicieron un tratamiento de conducto en un molar y en la clínica me dijeron que me pusiera una corona. Como supone un gasto y ahora mismo no tengo problemas para masticar, me gustaría saber si puedo dejar solo el material de la obturación y posponer la corona para más adelante, o incluso no ponérmela nunca.
Respuesta breve
En los molares, la corona no es siempre obligatoria después del tratamiento de conducto. La conclusión depende del tamaño de la cavidad abierta en la cara oclusal para el tratamiento y de cuánta pared dental de soporte de las cúspides (las proyecciones en forma de cuerno de la cara masticatoria) queda.
Si el ancho de la cavidad oclusal supera 2/3 de la distancia entre las cúspides, la pared dental que sostiene las cúspides está debilitada, y en ese caso usar una restauración que cubra y proteja las cúspides reduce de forma importante el riesgo de que el diente se fracture. Por el contrario, si la cavidad es pequeña y la pared de las cúspides se conserva intacta, puede bastar con resina o un inlay. Para cubrir las cúspides también hay opciones con distinto alcance y método, como el onlay, la corona y la endocorona, así que cuál es la adecuada solo puede decidirse viendo directamente el estado del diente restante.
¿Por qué es así?
Por qué el tratamiento de conducto debilita el molar
Para hacer el tratamiento de conducto es necesario abrir un acceso en el centro de la cara oclusal hasta los conductos, y al eliminar la caries o la parte fracturada, el interior del diente queda considerablemente hueco. Cuando se interrumpe la dentina que conectaba el diente de lado a lado, cada cúspide queda como una columna aislada que debe soportar sola la fuerza de la masticación que llega desde ambos lados. Se ha reportado que una cavidad grande que atraviesa las tres caras centrales del diente reduce la resistencia a la fractura en alrededor de un 60%. Cuanto más débil es la fuerza que pueden soportar las cúspides, mayor es la probabilidad de que se agrieten o se fracturen incluso con un impacto pequeño.
El criterio para decidir si hay que proteger las cúspides
Si el ancho de la cavidad oclusal es menor que 1/2 de la distancia entre las cúspides, es posible lograr una restauración estable sin necesidad de reducir las cúspides. Entre 1/2 y 2/3 es una zona límite en la que conviene considerar la protección de las cúspides, y si supera 2/3 es necesaria la cobertura de cúspides, es decir, reducir las cúspides restantes y cubrirlas con la restauración. En un estudio que siguió 400 dientes durante 9 años, los dientes tratados endodónticamente con cobertura protectora de las cúspides tuvieron una tasa de supervivencia seis veces mayor que los que solo recibieron una obturación. Este resultado es la base para recomendar restauraciones que cubran las cúspides, como el onlay o la corona, en molares tratados endodónticamente.
El onlay y la corona total: en qué se diferencian
El onlay es una restauración que cubre una o más cúspides debilitadas, las que se seleccionen. Como no requiere tallar toda la corona clínica (la parte del diente visible por encima de la encía) y se fija por adhesión, conserva más estructura dental, permite colocar el margen por encima de la encía y suele ser más fácil de mantener. Sin embargo, solo puede elegirse cuando la superficie de adhesión es suficiente, por ejemplo cuando queda al menos 1,5 mm de esmalte disponible para adherir.
La corona total es una restauración que envuelve por completo la corona clínica restante. Cuando el daño es extenso y no queda pared suficiente para apoyar un onlay, o cuando varias cúspides están debilitadas a la vez, la corona que envuelve todo el diente ofrece más estabilidad en términos de resistencia y retención. Sea cual sea la opción, primero se construye una base con el núcleo (el material que reconstruye la forma de la corona clínica tallada tras el tratamiento de conducto) y luego se coloca la restauración encima.
Cuando queda una pared dental sana de al menos 1,5 a 2 mm de altura alrededor, por encima del margen de la corona, esto se denomina efecto férula, y hace que la restauración dure más tiempo. Se ha reportado que cuando esta pared perimetral alcanza 2 mm o más, la tasa de fracaso de la restauración es de apenas un 7%, pero cuando no llega a 2 mm, la tasa de fracaso sube hasta un 26%. Si el daño se extiende tan profundo bajo la encía que es difícil asegurar esta pared perimetral, puede ser necesario primero un alargamiento coronario para exponer el diente.
El perno no siempre es necesario
El perno (una estructura en forma de poste que se coloca dentro del conducto radicular) no es un dispositivo que refuerce el diente en sí, sino que solo sirve para retener el núcleo y evitar que se salga del conducto. Este principio se explica con más detalle en ¿Colocar un perno después del tratamiento de conducto hace que el diente quede más fuerte?. En los molares, la cámara pulpar (el espacio donde estaba el nervio) que se abrió para el tratamiento de conducto es amplia y profunda, así que si queda suficiente pared de la corona clínica, puede obtenerse retención solo con el núcleo, sin necesidad de perno. El perno se añade únicamente cuando el daño es tan grande que el núcleo no puede sostenerse por sí solo, y en ese caso también debe quedar al menos 3-5 mm de material obturador en el conducto cerca del ápice radicular.
Cuando el espacio de la mordida es limitado, la endocorona también es una alternativa
Cuando el espacio oclusal es tan limitado que no alcanza el grosor necesario para apilar perno, núcleo y corona, existe la alternativa de la endocorona. La endocorona es una restauración que, sin necesidad de perno, se adhiere a las paredes internas y al suelo de la cámara pulpar para formar una sola pieza que combina el núcleo y la corona. Puede realizarse cuando la profundidad de la cámara pulpar generada por el tratamiento de conducto alcanza entre 4 y 6 mm, y se usa principalmente en molares con daño coronal extenso. Se ha reportado que la causa principal de fracaso de la endocorona es el desprendimiento por fallo de adhesión más que la fractura del diente, por lo que conviene vigilar especialmente si la restauración se despega.
Sea cual sea la opción, es importante no postergar la restauración final
Ya se elija obturación directa, onlay, corona o endocorona, en un diente que terminó el tratamiento de conducto es importante no dejar la porción coronal abierta durante mucho tiempo. Mientras se posterga la restauración final, las bacterias pueden volver a entrar por los espacios del material de obturación provisional, y se ha reportado que en dientes sin restauración coronal definitiva pasados 3 meses se detectan bacterias y sus subproductos en la zona cercana al ápice radicular. Cómo cuidar el diente provisional hasta decidir la restauración final se trata en ¿Qué cuidados debo tener al masticar mientras llevo una corona provisional tras el tratamiento de conducto?.
En los dientes anteriores, otros factores pesan más que el soporte de las cúspides, así que el criterio de decisión es distinto. El caso de los dientes anteriores se explica por separado en ¿También es necesario poner una corona en un diente anterior después del tratamiento de conducto?.
