Question
Une douleur fulgurante et momentanée apparaît uniquement en mâchant dans une direction précise. De l'autre côté, tout va bien, mais mordre dans ce sens précis provoque à chaque fois une douleur vive et brève, et je me demande si ma dent n'est pas fêlée.
Réponse courte
Une douleur fulgurante et momentanée qui n'apparaît qu'en mâchant dans une direction précise est un symptôme fréquemment rapporté en cas de dent fêlée (une dent qui ne s'est pas complètement cassée, mais dont la surface masticatoire présente une fêlure). Ce symptôme seul ne permet toutefois pas de confirmer la présence d'une fêlure. Le diagnostic nécessite plusieurs examens combinés : un test de mastication qui applique une pression sur chaque cuspide (les reliefs pointus de la surface masticatoire) pour voir si la douleur se reproduit, un examen à la transillumination pour repérer la zone fêlée, et un test pour vérifier si le nerf est encore vivant. Même une fois la fêlure confirmée, le traitement varie fortement selon son étendue et sa profondeur : simple surveillance, restauration, traitement de canal, voire extraction.
Pourquoi cela se produit-il ?
Pourquoi la douleur n'apparaît que dans une direction précise
Une dent fêlée présente une fissure fine, presque verticale, qui part d'un sillon étroit de la surface masticatoire et s'enfonce vers l'intérieur de la dent. Lorsqu'une force de mastication est appliquée ou relâchée, les deux fragments fêlés bougent légèrement, ce qui stimule le nerf situé au contact de cette fissure et provoque une douleur vive et momentanée. Cette douleur peut survenir aussi bien au moment de mordre qu'au moment de relâcher la pression.
Comme la fêlure ne s'ouvre que dans un sens, la fissure s'écarte quand la force s'exerce dans cette direction, alors qu'elle ne s'écarte pas quand on mâche dans l'autre sens, ce qui explique l'absence de douleur dans ce cas. Ce phénomène est particulièrement fréquent sur les dents porteuses d'un gros inlay ou d'un amalgame recouvrant une grande partie de la surface masticatoire, et sur les molaires d'adultes de plus de 30 ou 40 ans.
Quels examens le dentiste réalise-t-il ?
Pour identifier la cause d'une douleur à la mastication, plusieurs examens sont combinés plutôt qu'un seul suffisant à conclure.
L'examen de base est le test de mastication. Un instrument de détection des fractures, un coton-tige ou un coin en bois est appliqué individuellement sur chaque cuspide pour vérifier si la douleur se reproduit en mordant puis en relâchant. La cuspide où la douleur se reproduit permet de localiser plus précisément la fêlure, et une douleur présente à la fois en mordant et en relâchant renforce l'hypothèse d'une fêlure ou d'une inflammation du ligament qui entoure la dent.
Un examen à la transillumination est également réalisé. Une forte lumière projetée sur la dent à l'aide d'une fibre optique se réfracte ou se réfléchit en traversant la surface fêlée, ce qui fait apparaître cette zone plus sombre. Un test de coloration au colorant permet parfois aussi de visualiser directement le tracé de la fêlure. Plus ces examens sont combinés, plus le diagnostic gagne en précision.
Un test est également réalisé pour vérifier si le nerf est encore vivant et dans quel état il se trouve. Une sensation d'inconfort passagère au froid reste dans la norme, mais une réaction excessivement vive ou une douleur sourde qui persiste un moment signale une inflammation du nerf en cours, et une absence totale de réaction indique que le nerf est probablement déjà mort. Un test à la stimulation électrique est utilisé dans le même but. Un test de percussion légère permet aussi de vérifier une éventuelle inflammation du ligament autour de la dent, les dents fêlées y étant parfois particulièrement sensibles. Lorsque la fêlure ne dépasse pas encore la dentine, la radiographie peut ne montrer aucun changement notable : un cliché seul ne suffit donc pas à conclure à l'absence d'anomalie.
Le traitement dépend de la localisation et de la profondeur de la fêlure
Si la fêlure se limite à la surface de l'émail ou de la dentine, un traitement lourd n'est pas engagé immédiatement : la dent est souvent entourée d'une bande orthodontique provisoire ou d'une couronne provisoire pour observer si les symptômes s'atténuent. Si la douleur disparaît, une restauration collée en résine composite ou une couronne définitive recouvrant toute la dent permet de conclure le traitement et d'empêcher la fêlure de progresser.
La situation change si la fêlure atteint le nerf. Lorsque l'irritation gagne l'intérieur de la chambre pulpaire où se trouve le nerf, elle peut évoluer vers une pulpite accompagnée d'une douleur présente même au repos, et un traitement de canal (traitement du nerf) devient alors nécessaire à ce stade. Comme la fêlure subsiste après le traitement du nerf, une couronne recouvrant toute la dent protège la zone fêlée en évitant que la force de mastication ne s'y transmette directement.
Plus rarement, la fêlure peut s'étendre jusqu'à la racine, sous la gencive. Une poche gingivale étroite et profonde se forme alors le long de la fêlure, une zone sombre de forme caractéristique peut apparaître autour de la racine sur la radiographie, et l'inflammation peut gagner l'os autour de l'extrémité de la racine, comme dans une parodontite apicale. Une fêlure étendue à la racine a un pronostic défavorable et l'extraction est généralement la règle, mais sur une dent à plusieurs racines comme une molaire, si l'os qui soutient les racines restantes est en bon état, il est parfois possible de ne retirer que la racine fêlée pour conserver le reste de la dent. Si la douleur ne s'atténue pas malgré la pose d'une couronne provisoire de surveillance, il faut suspecter cette situation et consulter à nouveau.
Sur une dent traitée récemment, la cause peut être différente
Si une dent ayant reçu récemment une obturation ou une couronne fait mal uniquement en mâchant dans une direction précise, il peut ne pas s'agir d'une fêlure, mais d'une interférence occlusale, la restauration touchant légèrement plus tôt que les dents voisines. Dans ce cas, un simple ajustement occlusal pour rectifier le point haut suffit souvent à faire disparaître la douleur en quelques jours à quelques semaines.
Une diminution de la douleur ne signifie toutefois pas nécessairement une amélioration. Si le nerf meurt et évolue vers une nécrose pulpaire, il ne réagit plus du tout au froid ni à la stimulation électrique, ce qui peut donner l'impression, à tort, qu'il n'y a plus aucune douleur. Si la douleur momentanée à la mastication se répète, ou si elle évolue d'une sensation fulgurante intermittente vers une douleur dentaire spontanée et lancinante, même au repos, il ne faut pas la négliger et il faut consulter.
