Question
Une dent en cours de traitement de canal me fait mal quand je la touche avec la langue ou le doigt, ou quand je mâche. Le nerf a pourtant déjà commencé à être traité, alors pourquoi cette douleur persiste-t-elle ?
Réponse courte
Si la dent fait mal au toucher ou à la mastication, ce n'est pas le nerf à l'intérieur de la dent qui est en cause, mais une inflammation persistante du ligament parodontal, ce tissu qui comble l'espace entre la racine et l'os qui l'entoure. Pendant le traitement, les bactéries et les produits de l'inflammation présents dans le canal peuvent irriter les tissus situés à l'extrémité de la racine, ce qui provoque cette douleur ; elle diminue en général progressivement à mesure que le traitement avance. Si la douleur s'aggrave brusquement et que la gencive gonfle, il peut s'agir d'une poussée aiguë (flare-up) : il est alors plus prudent de contacter le cabinet dentaire sans attendre le prochain rendez-vous. Le moment où la douleur apparaît au fil des séances ne permet pas, à lui seul, de juger si le traitement se déroule normalement.
Pourquoi cette douleur ?
La douleur provient du ligament parodontal
Au cabinet dentaire, on vérifie la réaction douloureuse en tapotant légèrement la dent avec un instrument comme le manche d'un miroir (test de percussion) ou en appuyant avec le doigt (palpation). Une douleur à la percussion signifie que le ligament parodontal est enflammé, ce qui n'est pas directement lié à la vitalité de la pulpe (le tissu nerveux à l'intérieur de la dent). Cette réaction du ligament parodontal apparaît indépendamment de l'état de la pulpe : elle peut donc se manifester même pendant un traitement de canal en cours. Le ligament parodontal est un fin tissu conjonctif qui comble l'espace entre la surface de la racine et l'os alvéolaire (l'os de la mâchoire qui entoure la racine) ; il est richement innervé par des nerfs sensitifs capables de localiser précisément une pression.
La douleur à la mastication s'explique par le même mécanisme. Une douleur qui apparaît au moment où l'on mord puis relâche la pression évoque fortement une inflammation du ligament parodontal. Toutefois, si la douleur à la mastication est brève, vive et n'apparaît que dans une direction précise, il faut aussi envisager une cause indépendante du traitement de canal, comme une dent fissurée.
Pourquoi cette irritation survient pendant le traitement de canal
Une dent qui reçoit un traitement de canal commence souvent le traitement alors que des bactéries et des produits de l'inflammation subsistent déjà dans le canal radiculaire (le canal nerveux à l'intérieur de la racine). Lorsque les endotoxines de ces bactéries et les substances inflammatoires passent par le foramen apical (l'orifice étroit à l'extrémité de la racine) vers le ligament parodontal et l'os alvéolaire environnants, une réaction inflammatoire se déclenche dans cette zone. Cette réaction s'appelle la parodontite apicale. Il arrive aussi que les instruments ou la solution d'irrigation soient légèrement poussés au-delà du foramen apical pendant le traitement ; les mêmes tissus sont alors temporairement plus irrités, ce qui peut rendre la réaction à la percussion ou à la mastication plus sensible.
Cette réaction est un phénomène courant en cours de traitement, et sa présence ne signifie pas nécessairement que le traitement se déroule mal. Cependant, si la douleur s'accompagne d'une mobilité de la dent ou d'un écoulement de pus au niveau de la gencive, une parodontite doit aussi être envisagée comme cause possible. Les critères permettant de faire la différence dans ce cas sont détaillés dans comment vérifier si un abcès gingival est dû à une parodontite.
En cas d'aggravation soudaine avec gonflement : la poussée aiguë (flare-up)
On appelle poussée aiguë (flare-up) le phénomène où les tissus apicaux, brusquement irrités pendant le traitement de canal ou entre deux séances, provoquent une douleur intense et un gonflement. Cela survient dans environ 2 à 6 % des traitements, certaines études rapportant une fréquence encore plus élevée. La cause principale est la combinaison des endotoxines bactériennes restées dans le canal et de la réponse immunitaire de l'organisme, qui fait gonfler brutalement les tissus situés à l'extrémité de la racine. Dans ce cas, le cabinet dentaire rouvre le canal, le nettoie et draine les produits inflammatoires accumulés pour réduire la pression. Si le visage ou la gencive gonfle de façon visible, ou si de la fièvre apparaît, il est plus prudent de contacter le cabinet dentaire pour avancer le rendez-vous plutôt que d'attendre la date prévue.
C'est cette réaction qui indique s'il faut poursuivre ou terminer le traitement
Le test de percussion est le moyen le plus simple et le plus fiable pour déterminer le moment où obturer le canal et terminer le traitement. Lorsque la percussion ne provoque plus de douleur, ou que la réaction devient comparable à celle d'une dent voisine, le canal est obturé à ce moment-là pour achever le traitement. Si la réaction persiste, un nouvel agent désinfectant est placé dans le canal et les séances se poursuivent en surveillant la disparition de la réaction. La raison pour laquelle un traitement de canal se termine parfois en une seule séance et parfois en plusieurs tient à la vitesse à laquelle cette réaction s'atténue, et non à un nombre de séances fixé à l'avance. Le nombre de séances, à lui seul, ne permet pas de juger si le traitement se déroule normalement ou s'il a échoué.
L'absence de douleur spontanée, de douleur à la percussion et de gêne à la mastication après la fin du traitement fait partie des critères cliniques utilisés pour évaluer le succès du traitement. Les points à vérifier lorsque la douleur persiste après la fin du traitement sont détaillés dans ce qu'il faut vérifier quand la douleur persiste après un traitement de canal.
