Question
On me demande souvent si une encoche creusée à la jonction entre la dent et la gencive est préoccupante. La sensibilité n'est pas encore sévère, mais l'encoche est visible dans le miroir, et la question est de savoir s'il faut la combler tout de suite avec un composite ou si l'on peut simplement surveiller.
Réponse courte
La décision dépend à la fois de la profondeur de la lésion, des symptômes et de l'état de la gencive. Si la lésion est superficielle et qu'il n'y a ni sensibilité ni gêne esthétique, on préfère souvent surveiller tout en corrigeant l'habitude en cause. En revanche, si la lésion dépasse une certaine profondeur, si l'hypersensibilité ne cède pas avec des soins à domicile, si la gencive est enflammée ou s'il existe un risque d'exposition pulpaire, une restauration au composite ou un autre matériau est envisagée. Lorsque seule la sensibilité est présente, on essaie d'abord de la calmer avec un dentifrice ou des soins au cabinet dentaire, et l'on ne passe à la restauration que si l'effet reste insuffisant.
Pourquoi ?
Pourquoi la dent s'érode près de la gencive
En dentisterie, on appelle ce type de lésion « lésion cervicale non carieuse », car il s'agit d'une perte de tissu dentaire au niveau du collet dont la cause n'est pas une carie. Ce n'est pas une cause unique mais une lésion multifactorielle, où plusieurs facteurs se combinent. Les principaux facteurs contributifs sont l'usure, où la surface de la dent s'use par un frottement répété comme le brossage, l'érosion, où la surface de la dent se dissout chimiquement sous l'effet d'acides provenant d'aliments acides ou de l'acide gastrique, et l'abfraction, où une force masticatoire anormale fait légèrement fléchir la dent, concentrant la contrainte au niveau du collet et détachant le tissu dentaire en forme de coin. Si l'habitude ou l'irritation à l'origine de la lésion persiste, celle-ci continue de progresser.
Quand surveiller et quand envisager une restauration
Les manuels de référence recommandent d'évaluer plusieurs critères ensemble pour décider s'il faut restaurer une lésion. Ces critères sont la profondeur de la lésion, la présence d'une carie évolutive (carie active), le caractère gênant de l'aspect esthétique, la présence d'une sensibilité (hypersensibilité dentinaire), la nécessité de traiter une inflammation gingivale ou de freiner une récession supplémentaire, et le risque d'exposition de la pulpe (le tissu nerveux de la dent). Si aucun de ces critères n'est présent, on choisit souvent de surveiller la lésion sans la combler tout de suite, tout en corrigeant l'habitude en cause.
La profondeur est aussi donnée comme un critère chiffré. Les manuels indiquent qu'une profondeur de lésion supérieure à 1,5 mm, ou selon un autre repère une profondeur de paroi axiale supérieure à 2 mm, constitue un seuil à partir duquel envisager une restauration. Cependant, la profondeur seule ne détermine pas la décision : on regarde aussi si les autres critères mentionnés ci-dessus sont présents.
Les symptômes de sensibilité se traitent par étapes
Lorsqu'une lésion s'accompagne de sensibilité, on essaie d'abord de calmer ce symptôme lui-même. À la maison, on utilise régulièrement un dentifrice pour hypersensibilité contenant des composants qui calment l'excitation nerveuse ou qui reminéralisent l'entrée des tubules dentinaires. Si l'effet reste insuffisant, des soins au cabinet peuvent être réalisés, comme un produit obturant l'entrée des tubules, un vernis fluoré ou un traitement au laser. Lorsque ces soins ne suffisent toujours pas à calmer les symptômes, et que d'autres conditions sont réunies, comme la profondeur de la lésion, l'esthétique ou le risque d'exposition pulpaire, on envisage de restaurer la surface exposée avec un matériau comme le composite ou le verre ionomère. L'hypersensibilité dentinaire traite ces étapes de soins plus en détail.
Quand l'état de la gencive est aussi en jeu
Il arrive aussi que la gencive se soit rétractée en même temps que la lésion. Si le tissu qui recouvre la gencive (gencive attachée) est insuffisant, ou s'il existe une récession gingivale de classe I ou II selon Miller, on envisage une greffe pour remonter le tissu gingival combinée à une restauration au verre ionomère renforcé à la résine. Dans ce cas, une greffe portant uniquement sur la zone où l'émail est exposé n'est pas recommandée, car la gencive a du mal à s'y fixer et à recevoir un apport sanguin suffisant. On envisage plutôt de restaurer le défaut en même temps que la greffe.
Si la cause principale est une abfraction marquée par une force de flexion de la dent, un critère supplémentaire entre en jeu dans le choix du matériau. On recommande alors un composite microchargé à faible module d'élasticité, capable de fléchir légèrement avec la dent, ou un verre ionomère renforcé à la résine. Les critères plus détaillés pour choisir entre composite et verre ionomère selon la position de la lésion et l'état de la gencive sont traités dans Faut-il combler une lésion cervicale avec du composite ou du verre ionomère ?.
